Limfomul celulelor T a pielii

Limfomul pielii - un grup întreg de tumori maligne format ca urmare a divizării necontrolate (proliferare) în acesta a unui grup special de globule "albe" (limfocite).

Bărbații suferă de această boală de două ori mai des decât femeile. Persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice se îmbolnăvesc mai des decât generația tânără. Cazurile de limfom cutanat la copii sunt sporadice.

În funcție de tipul limfocitelor înmulțitoare, există: limfoame cu celule T și B.

Conform cercetărilor, limfoamele cu celule T ale pielii apar în 65-70% din cazuri, în timp ce limfomele cu celule B reprezintă doar 20-25%. Alți 10% sunt așa-numitele limfoame cutanate neclasificate.

Factorii de risc și cauzele dezvoltării.

Dezvoltarea limfomului cutanat este asociată cu o mutație a limfocitelor T sau B, ceea ce duce la reproducerea necontrolată a acestora și migrarea în piele.

Nu sunt cunoscute motivele exacte care declanșează acest mecanism..

Se presupune că apariția unei clone maligne de limfocite poate fi declanșată de o stimulare antigenică constantă pe fundalul unei defecțiuni imune a organismului..

Un rol provocator este atribuit unor factori precum:

  • predispozitie genetica.
  • infecții virale - retrovirusuri, citomegalovirus, virus herpes simplex tip 8, virus Epstein-Barr.
  • acțiunea diferitelor substanțe chimice și cancerigene utilizate în agricultură, industria chimică, construcții și alte domenii.
  • expunerea la radiații solare (izolare).
  • consecințele administrării anumitor medicamente.

Clasificare.

Limfomul cutanat este primar și secundar.

Limfomul primar este numit atunci când boala începe cu o leziune a dermului.

Secundar - ca urmare a migrației limfocitelor din organul limfoid în care se înmulțesc (astfel de organe includ măduva osoasă, glanda timus (timus), ganglioni limfatici, splină, acumulări limfoide de-a lungul tractului respirator și tractului gastro-intestinal).

Manifestari clinice.

Limfomele cutanate se caracterizează printr-un polimorfism al erupției cutanate (adică există diferite elemente ale erupției cutanate - pete, plăci, noduri), care diferă în severitatea mâncărimii și o creștere a ganglionilor limfatici periferici..

În funcție de gradul de malignitate, se disting limfoame de grade I, II și III.

După manifestările clinice, limfoamele sunt clasificate: forme nodulare, placă și eritrodermice.

1. Limfomul celular T nodular de gradul I - caracterizat prin mici noduli plani dimensiunea unui bob de mei. Nodulii au o culoare lila sau gălbuie, dispuse în grupuri și predispuse la regresie spontană.

Cu un curs mai malign, nodulii cresc, capătă o culoare cireșă și își pierd tendința de cluster.

Rareori este forma nodulară mică a limfomului celulelor T a pielii, în care nodulii foliculari se contopește în plăci cu scalare superficială asemănătoare cu psoriazisul. În acest context, apar noduli mari, care apoi suferă necroză..

2. Limfomul cu celule T a plăcii de gradul I - reprezentată de plăci îngălbenite delimitate. Plăcile pot fi mai mari decât palma. Se rezolvă treptat cu formarea de zone de atrofie și hiperpigmentare..

2.1 Forma plăcii gradul II (micoza fungică a Aliber) - apare la 26% din toate limfoamele cutanate. Se caracterizează printr-o dezvoltare etapizată. În primul rând, apar pete zemoase, roz strălucitoare și alte elemente (stadiu eritematos). Apoi, în locul petelor se formează plăci roșii stagnante, adesea cu o suprafață plângătoare și o creștere periferică (stadiul plăcii). În stadiul tumorii, plăcile sunt înlocuite cu noduri plate până la o portocală cu necroză în centrul formațiunii.

3. Forma eritrodermică a limfomului cu celule T a pielii de gradul 1 (sindromul pre-sezary) - se dezvoltă adesea pe fondul unei eczeme sau neurodermatite existente pe termen lung, în termen de 10-15 ani. Pielea este înroșită și umflată, acoperită cu plăci mari de solzi albi. Se observă mărirea generalizată a ganglionilor limfatici, distrofie a unghiilor, căderea părului, febră și mâncărime accentuată.

După câțiva ani, procesul se transformă într-o formă eritrodermică de gradul II (sindromul Cesari), caracterizat prin infiltrare severă, peeling și piele uscată - o formă periculoasă pentru dezvoltarea cachexiei (epuizare).

(în ambele fotografii - manifestări ale sindromului Sesari).

! Simptomele inițiale se pot manifesta prin simptomele generale ale prezenței unei boli oncologice:

  • slăbiciune generală și fatigabilitate rapidă a organismului;
  • nimic nerezonabil apatic (indiferență față de lumea exterioară);
  • anxietate crescută și rezistență scăzută la stres;
  • o creștere semnificativă a temperaturii corpului (până la 38,0 * C);
  • transpirații de noapte pronunțate;
  • Pierderea în greutate dinamică și semnificativă;
  • perturbarea digestiei normale.

Diagnostice.

Un diagnostic complet ar trebui să fie cuprinzător!

  • Metode de diagnostic de laborator - test sanguin clinic:
  • De o importanță diagnostică decisivă sunt: ​​examinarea histologică și citologică a materialului luat prin biopsia elementelor limfomului cutanat și, dacă este necesar, a ganglionilor limfatici.
  • Atunci când organele interne sunt implicate în proces, acestea sunt examinate: ecografia cavității abdominale, radiografia plămânilor, CT-ul organelor toracice și cavitățile abdominale, spațiul retroperitoneal.

Când se detectează limfom cu celule T: leucopenie și monocitoză

Cu sindrom Sesari: leucocitoză (până la 30.000-200.000), neutrofilie, o creștere a numărului de eozinofile.

Biopsia permite diferențierea limfomului cu celule T și B ale pielii, precum și determină gradul de malignitate al acestuia.

! Cu diagnosticul precoce, metodele de examinare de mai sus pot să nu fie suficiente, de aceea se folosesc:

  • IHC (metoda imunohistochimică) este o metodă de diagnostic morfologic, care se bazează pe vizualizarea și evaluarea cu un microscop a rezultatelor reacției antigen-anticorp în secțiuni de țesut biopsiat.
  • PCR (o metodă de determinare a clonalității folosind reacția în lanț a polimerazei) - vă permite să determinați prezența agentului cauzal al bolii, chiar dacă există doar câteva molecule de ADN ale agentului patogen în probă.

Tratament.

Principala metodă de tratare a pacienților cu limfom cutanat este polichimoterapia - utilizarea medicamentelor din grupul citostatic, grupul corticosteroizilor și interferonii.

În tratamentul petelor individuale se folosesc plăci și tumori unice:

  • terapie cu radiatii,
  • Terapia PUVA este o metodă de tratament care implică utilizarea unei substanțe fotoactive (psoralens - o clasă de furocoumarine) în combinație cu expunerea pielii la radiații ultraviolete cu undă lungă (foto).

fototerapie - metoda constă în prelevarea unei anumite cantități de fotosensibilizatori, care, după ce s-au acumulat în tumoră, ajută razele să distrugă țesuturile afectate de boală, fără a expune zonele de piele sănătoase adiacente chiar și celui mai mic risc de deteriorare..

În unele cazuri, este eficientă efectuarea fotoforezei extracorporee - care constă în iradierea sângelui pacientului cu raze ultraviolete, dă, de asemenea, rezultate bune; înainte de sesiune, pacientul ia un medicament special (fotosensibilizator) care crește sensibilitatea corpului său la efectele luminii (foto).

În tratamentul formelor agresive de tumori, chimioterapia este combinată cu o operație de transplant de celule stem hematopoietice.

Adesea, combină diferite tratamente și medicamente. De exemplu, radiațiile sunt administrate cu și după chimioterapie..

Odată cu inițierea în timp util a tratamentului și malignitatea de limfom de piele de gradul I-II, este adesea posibilă realizarea unei remisiuni pronunțate și prelungirea vieții pacientului.

profilaxie

Omenirea nu a inventat încă modalități care ar putea ajuta la evitarea unei boli atât de grave. Este recomandabil să se evite factorii de risc enumerați mai devreme, dacă este posibil..

Pentru a nu se infecta, de exemplu, cu virusurile hepatitei, herpesului sau HIV, este necesar să se folosească brici individuale de ras și obiecte de igienă personală, seringi de unică folosință (atunci când se efectuează proceduri medicale) și contraceptive de tip barieră pentru intimitate.

Limfomul epidermotropic celular T al pielii

Sunt luate în considerare motivele dezvoltării limfomului epidermotropic primar al celulelor T, a subtipurilor clinice și a variantelor bolii. Sunt descrise abordări pentru diagnosticul bolilor limfoproliferative ale pielii și prognosticul supraviețuirii pacientului, metodele de tratament..

Sunt examinate motivele dezvoltării limfomului T-celular T epidermotropic al pielii, precum și subtipurile clinice și versiunile bolii. Sunt descrise abordări pentru diagnosticarea bolilor limfo-prolifere ale pielii și prognozarea supraviețuirii pacienților și metodele tratamentului.

Limfomul epidermotropic celular T al pielii (micoza fungică) este cea mai frecventă formă de limfom primar al pielii, cauzată de proliferarea celulelor T limfoide mici și mijlocii, cu prezența nucleelor ​​cerebriforme și însoțită de evoluția treptată a petelor și a papulelor (plăci) în noduri. Cel mai adesea apare la 50-60 de ani; bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai mult decât femeile. În prezent, teoria clonală general acceptată a dezvoltării limfomului cu celule T epidermotrope primare. Mutațiile oncogene și apariția unei clone de limfocite maligne sunt asociate etiologic cel mai adesea cu retrovirusuri. Acest lucru este demonstrat de rezultatele pozitive ale izolării virusului T-limfotropic uman de tip I (HTLV-1) la pacienții cu micoză fungică și sindrom Sesari, precum și de detectarea anticorpilor la acest virus. O trăsătură caracteristică a transcrierii retrovirusurilor endogene umane (HERV) este variabilitatea lor individuală și supraexpresia bolilor tumorale. În același timp, dezvoltarea limfomului epidermotropic primar cu celule T poate să apară și sub influența altor cauze: pericole ale producției industriale, în special chimice și de construcție; pericole agricole, medicamente (antihistaminice, hipotensive, antidepresive, gudron, etc.); radiații ionizante; expunere la soare; radiații ultraviolete. Dermatozele cronice - dermatita atopică, acrodermatita cronică atrofică, psoriazisul etc. pot servi ca fundal predispus la dezvoltarea limfomului cu celule T epidermotrope primare. în cele din urmă la nivel genetic. Mecanismul patogenetic tipic al acestei boli este instabilitatea cromozomială. Soiuri nosologice ale limfomului cu celule T epidermotrope primare, caracteristicile manifestărilor lor clinice depind în principal de evoluția tumorii a bolii. Evoluția tumorii este componenta principală a patogenezei limfoamelor cutanate. La rândul său, acesta este determinat de gradul de diferențiere a acestora și de patologia mitozei [1–5].

Limfomul epidermotropic primar clasic al pielii (TCLK) este caracterizat prin eterogenitatea subtipurilor clinice și a variantelor bolii [2].

TCBL epidermotropic primar bulos apare la vârstnici și se caracterizează prin blistere separate sau generalizate (subcorneale, intraepidermice, subepidermice) localizate pe pielea normală sau hiperemică a trunchiului și / sau a extremităților. Odată cu aceasta, se observă uneori acantoza și un simptom pozitiv Nikolsky, dar numai fără fenomenele imunofluorescente caracteristice pemfigusului. Apariția elementelor buloase este considerată un semn prognostic slab: într-un an, la aproape 50% dintre pacienți, boala se încheie în moarte.

TCLA epidermotropă primară hiperpigmentată este mai frecventă la tinerii cu pielea închisă la culoare și se manifestă ca patch-uri asimptomatice sau mâncărime, fără flăcări, cu margini, plăci sau noduli confuzi. Diagnosticul diferențial se realizează cu pityriasis versicolor, alb lichen, vitiligo, lepră, sarcoidoză, hipopigmentare post-inflamatorie. Celulele tumorale au adesea un fenotip CD8+.

Poikiloderma epidermotropă primară TCLK se caracterizează prin prezența, împreună cu manifestările tipice ale limfomului epidermotropic cu celule T ale zonelor de poikilodermie vasculară atrofică, reprezentată de hiper- și hipopigmentare, uscăciune, atrofie a pielii, telangiectasii. Poikiloderma se dezvoltă adesea la locul petelor anterioare în locuri de frecare prelungită a pielii cu îmbrăcăminte și poate fi limitată sau răspândită. Diagnosticul diferențial se realizează cu un tip hiperpigmentat de TCLK epidermotropic primar.

TCLC-ul epidermotrop primar pigmentat, de tip violet, este caracterizat prin hiperpigmentare maculară difuză care nu este asociată cu „poikiloderma vasculară atrofică” și regresia elementelor anterioare. Fenotipul majorității celulelor tumorale este CD4 +; CD8 + sunt de natură reactivă. În unele cazuri, există o rearanjare a genelor receptorului clonal al celulelor T (TCR). Modificările epidermice sunt diferite, dar nu există spongioză sau necroză a keratinocitelor. Prin urmare, acest tip de limfom epidermotropic primar cu celule T poate fi diferențiat de pigmentul benign purpura numai pe baza unei urmăriri atente..

Limfomul epidermotropic cu celule T „fără elemente” se caracterizează prin prezența unei singure leziuni care acoperă mai puțin de 5% din suprafața pielii. De obicei, aceleași zone ale pielii sunt afectate ca în varianta clasică a limfomului cu celule T epidermotrope primare (piept, axilă, fese).

Limfomul epidermotropic primar al palmelor și tălpilor este observat în 11,5% din cazurile bolii, manifestate prin modificări specifice sub formă de pete hiperpigmentate în formă de inel, plăci, hiperkeratoză, elemente veziculare, pustulare, dishidrotice, formațiuni verrucous, plăci psoriaiforme, distrofii și unghii... Erupția este limitată la palmele, tălpile sau se poate răspândi pe întregul picior, mână și degete. Dacă aceste erupții cutanate nu sunt combinate cu manifestări tipice ale limfomului epidermotropic cu celule T în alte zone ale pielii, diagnosticul clinic este dificil și se stabilește histologic sau prin detectarea unei rearanjări clonice a genelor TCR. Diagnosticul diferențial se realizează cu infecții fungice, eczeme dishidrotice, dermatită de contact, psoriazisul palmelor și tălpilor, negilor, planului hipertrofic de lichen, granulom inelar. Cursul acestui tip de limfom epidermotropic primar este cel mai lent. Cel mai adesea, leziunile pielii nu se răspândesc dincolo de zonele inițiale, cu toate acestea, chiar și cu răspândirea erupțiilor pe extremități și trunchi, leziunile extra-mutilate nu sunt descrise.

Limfomul epidermotropic epidermotropic primar hiperkeratotic / verucos se manifestă prin placi hiperkeratotice și verucoase, adesea pe fundalul manifestărilor variantei clasice a limfomului epidermotropic cu celule T primare. Erupția se aseamănă cu manifestările acantozei nigricane sau a keratozei seboreice și este mai des localizată pe suprafețele flexoare (axile, zonele inghinale), gâtul, mamelonul și areola mamelonului glandei mamare..

Limfomul epidermotropic primar ictiosiform este un tip rar care apare în 1,8% din cazuri. Clinic, boala se manifestă prin elemente ictiosiforme larg răspândite, adesea combinate cu formațiuni asemănătoare comedonei și / sau papule keratotice foliculare. Elementele ictiosiforme sunt de obicei localizate pe membre, deși pot afecta întreaga suprafață a corpului și sunt însoțite de mâncărime și excoriație.

TCLC epidermotropic primar pustular se manifestă prin pustule situate în palme și tălpi. În plus, limfomul cu celule T epidermotrope primare poate apărea cu erupții asemănătoare cu keratoza cronică lichenoidă, parapsoriazisul lichenoid sau dermatita periorală. În cazuri foarte rare, limfomul cu celule T epidermotrope are o localizare extrauterină, afectând membrana mucoasă a gurii și limbii, conjunctiva ochilor, a glandei mamare (în cazul transformării celulelor mari cu răspândire în organele interne, putem vorbi despre o versiune extrauterină a epidermotropului TCLK primar). Prognosticul pentru varianta extrasă a limfomului cu celule T epidermotrope primare este slab. De exemplu, în cazul limfomului epidermotropic primar al limbii T (a cărui frecvență în structura bolii nu depășește 1%), rezultatul letal este observat în termen de 3 ani de la deteriorarea cavității bucale. În stadiile avansate ale limfomului cu celule T epidermotrope primare, răspândirea extrauterină apare împreună cu deteriorarea organelor interne.

Principala clasificare de lucru pentru limfoamele primare ale pielii este clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Organizația Europeană pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului (EORTC). În clasificarea OMS / EORTC, se disting următoarele variante de TCLC primar epidermotropic [2, 6].

Foliculotropul - o variantă rară a TCLC epidermotropic primar, apare mai ales la adulți. Din punct de vedere clinic, varianta foliculotropă a limfomului epidermotropic primar cu celule T se manifestă prin mâncăruri cu papule foliculare sau acneforme grupate intens, plăci compactate (în principal în zona sprâncenelor), noduli (mai des pe cap și gât) și uneori alopecie (scalp, sprâncene). Caracterizată fenotipic de CD4 +. Metoda PCR dezvăluie rearanjarea clonală a genelor care codifică lanțul b sau γ al TCR. Diagnosticul diferențial este cu dermatită seboreică și atopică. Prognosticul datorat transformării în limfom cu celule mari este mai rău decât în ​​forma clasică a limfomului cu celule T epidermotrope primare.

Reticuloza pagetoidă este o variantă a TCLA epidermotropă primară. Tipul clinic clasic de reticuloză pagetoidă cu manifestări limitate (tip Woringer-Kolopp) se caracterizează prin dezvoltarea unor plăci clar demarcate, ușor infiltrate, cu o formă rotundă, ovală sau neregulată, a cărei culoare variază de la roșu la maro roșiatic sau purpuriu roșiatic. Plăcile sunt localizate pe pielea extremităților distale. Suprafața lor este netedă, strălucitoare, cu ușoare decojire în unele zone, uneori hiperkeratotice în locuri, războinice. Leziunile se caracterizează printr-o creștere lentă periferică, cu rezoluție simultană în centru și formarea de atrofie și hiperpigmentare. Marginile leziunilor formate în acest mod au o configurație inelară sau arcuită, ele pot crește deasupra nivelului pielii, dar, spre deosebire de carcinoamele bazocelulare, nu au o creastă ridicată. Uneori, există o plasă pe suprafața plăcii care seamănă cu o plasă Wackham. Bărbații se înregistrează de două ori mai des decât femeile. Cu soiul Voringer-Kolopp, organele interne nu sunt afectate. Boala apare cu deteriorarea organelor interne și este adesea fatală. Varietatea diseminată (tip Kettron-Goodman), denumită anterior reticuloză pagetoidă, este acum clasificată fenotipic ca limfom epidermotropic CD8 + sau limfom cu celule γ / 8 + T. Sunt descrise fenotipul celulelor tumorale - CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD8-, cu fenotipul CD8 +. Celulele tumorale pot exprima, de asemenea, CD30. Cercetările genetice moleculare demonstrează rearanjarea clonală a genelor lanțurilor β- sau γ-TCR. Diagnosticul diferențial al unei forme localizate de reticuloză pagetoidă se realizează cu boala Bowen, psoriazis și boala Paget extramamară. Reticuloza pagetoidă diseminată este similară clinic cu limfomul epidermotropic primar clasic al pielii; diferențierea se realizează pe baza datelor clinice și morfologice. Cursul este lung cu o dezvoltare lentă a leziunilor, uneori cu regresia lor spontană. În consecință, prognosticul vieții în varianta localizată este relativ favorabil, deși diseminarea este posibilă chiar și după mulți ani de parcurs relativ calm al procesului localizat. În cazul diseminării procesului patologic, este posibilă deteriorarea organelor interne și moartea..

Sindromul pielii „flăcinoase” granulomatoase - o variantă extrem de rară a TCLK epidermotropic primar, afectează mai des bărbații. Se caracterizează clinic prin prezența unor falduri pliate, infiltrate și lipsă de formațiuni de elasticitate în pliuri mari. Imunofenotipul celulelor tumorale sub formă limitată este identic cu cel din TCLC epidermotropic primar clasic. În cazuri rare, celulele tumorale exprimă antigenul CD30. Celulele gigant exprimă markerii histiocitari CD68 și CD163. Un studiu biologic molecular relevă o rearanjare a genelor TCR. Cursul clinic în majoritatea cazurilor este lent.

Sindromul Sesari este o formă de TCLA, în care leucemizarea apare aproape imediat. Prima manifestare a bolii este eritrodermul exfoliativ cu limfadenopatie și doar uneori petele, plăcile sau tumorile. Diagnosticul este confirmat atunci când mai mult de 5% din limfocitele atipice (celule Sesari) sunt prezente în sângele periferic. Prin imunofenotip și genotip, este identic cu limfomul cu celule T epidermotrope primare. Reconstrucția genelor receptorului celulelor T se găsește în celulele T tumorii în sângele periferic și ganglionii limfatici. Transformarea într-un limfom cu celule mari mai agresiv poate apărea atât la nivelul pielii, manifestându-se clinic sub formă de noduri ulcerate, cât și în ganglionii limfatici chiar și după rezolvarea eritrodermiei [2].

Clasificarea internațională a TCLK epidermotropă primară de către TNM și etapele include următoarele etape [7]:

  • Etapa IA - T1 (pete, papule sau plăci care ocupă 10% din suprafața corpului), N0, M0;
  • Etapa IIA - T1–2, N1 (ganglionii periferici sunt măriți, nu există dovezi de TCLC în examenul lor histologic), M0;
  • Etapa IIB - T3 (una sau mai multe formațiuni asemănătoare tumorii pe piele), N0–1, M0;
  • Etapa III - T4 (eritrodermie), N0-1, M0;
  • Etapa IVA - T1-4, N2 (nodulii limfatici nu sunt măriți, examenul lor histologic are date pentru TCLK) sau N3 (ganglionii limfatici sunt măriți, la datele lor de examinare histologică pentru TCLK sunt disponibile), M0;
  • Etapa IVB - T1-4, N0-3, M1 (organele interne sunt afectate, în timpul examenului histologic există date pentru TCLK).

În forma clasică, se disting clinic trei etape ale TCLC epidermotropic primar. Stadionarea trebuie să includă o examinare fizică minuțioasă, un CBC cu numărarea formulelor, o analiză biochimică detaliată, utilizarea metodelor de radiații, precum și o biopsie și puncția măduvei osoase, dacă este necesar..

Etapa I (eritematoasă) se manifestă prin pete roșii singulare sau multiple, predispuse la coji, pityriasis, solzi mici și mari. Intensitatea peelingului este foarte diferită: de la ușor la psoriaziform. În ultimul caz, există o asemănare cu psoriazisul. Pe fondul petelor, în special cele mari, rămân uneori insule de piele sănătoasă, ceea ce are o anumită valoare diagnostică. Pufulețea se poate dezvolta în pete cu posibila formare de bule pe suprafața lor. Bulele, care se deschid, formează eroziune și se usucă - cruste. Ca urmare, petele eritematoase capătă un aspect asemănător eczemelor. La începutul bolii, petele sunt puține, în timp numărul acestora crește și se răspândesc pe piele, cu o localizare predominantă pe fese, trunchi și față. Adesea, petele generalizate, care se îmbină între ele, afectează toată sau aproape toată pielea (Fig. 1). Erupțiile TCLK epidermotrope primare în stadiul I, în special în stadiile incipiente, sunt predispuse la regresie spontană cu recidive ulterioare, iar recidivele la același pacient pot imita clinic dermatoze diferite. Un astfel de complex de simptome clinice indică natura reactivă (dermotropă) a înfrângerii ganglionilor. Durata etapei eritematoase este diferită: de la câteva luni la zeci de ani, de obicei 4-5 ani. Remisiile sunt posibile, uneori pe termen lung [1, 8].

Etapa II (placă) se dezvoltă odată cu trecerea stadiului eritematos la stadiul plăcii în mod imperceptibil și, de obicei, pentru o lungă perioadă de timp. Plăcuțele apar fie ca urmare a infiltrării petelor eritematoase, fie pe pielea aparent sănătoasă, sunt ușor delimitate, au contururi rotunjite sau mai dese neregulate, de formă plană sau convexă și de culoare roșie închisă, brună sau albastru-purpuriu. Uscată și aspră la atingerea suprafeței plăcilor este lipsită de păr, inclusiv vellus, acoperit cu solzi, uneori în cantități mari. La palpare, se determină o consistență foarte densă (Fig. 2). Plăcile adesea suferă regresie spontană, lăsând în urmă hiperpigmentare sau, invers, depigmentare, precum și atrofie ușoară. Doar centrul plăcilor poate suferi regresie. În aceste cazuri, plăcile iau contururi în formă de inel și în formă de semilună, iar răspândirea și fuziunea lor duce la formarea unor figuri asemănătoare ghirlandei (Fig. 3 (A)). De-a lungul timpului, plăcile, ca urmare a creșterii periferice și a fuziunii între ele, formează leziuni extinse, pe fondul cărora rămân insule de piele sănătoasă. Pielea din zona unor astfel de focare este îngroșată, încăpățânată, numai cu dificultate este posibilă colectarea ei într-un pli; dermografismul este de obicei alb. Sunt foarte asemănătoare cu focarele dermatitei atopice, mai ales atunci când sunt localizate pe suprafața flexoare a membrelor. Ganglionii limfatici subcutanat sunt schimbați, ca în stadiul I, în funcție de tipul reactiv (dermatrop) [1, 8].

Etapa III (tumoră) se caracterizează prin manifestarea erupțiilor tumorale. Tumorile se dezvoltă din plăci anterioare sau pe pielea aparent neschimbată, proeminând brusc deasupra pielii sub formă de formațiuni plane, emisferice sau de cupolă, de culoare roșie bogată, roșu-albăstrui sau purpuriu-albăstrui, cu un diametru de la 1-2 cm până la 4–5 cm. tumori de până la 10-15 cm în diametru și chiar 20 cm. Tumorile sunt dense la atingere. La început, suprafața lor netedă este acoperită cu solzi, apoi suferă macerare, eroziune și ulcerații. Suprafața tumorilor erodate arată ca o abraziune roșie profundă. Ulcerele pot fi extinse și adânci, adesea pătrundând până la fascia, mușchii și chiar oasele. Partea inferioară a defectelor ulceroase poate fi acoperită cu placă purulentă sângeroasă și necrotică sau cruste maroniu-negre (Fig. 3 (B-E)). Astfel de focare ulcerative emană un miros fetid. La aproximativ fiecare al cincilea pacient, tumorile sunt transformate în sarcom cu celule mari. Localizarea tumorilor poate fi diferită, adesea, pe lângă trunchi și membre, fața și scalpul sunt afectate. Leziunile faciale pot fi de tip leonina Facies. În plus față de tumori, erupții eritematoase și placă sunt localizate pe pielea pacienților, tipică pentru stadiile I și II ale bolii, ceea ce conferă pielii afectate un aspect variat, mâncărimea în stadiul tumorii poate fi atenuată. De obicei, cursul bolii nu depășește 2-3 ani. Procesul tumoral la aproximativ jumătate din pacienți depășește pielea, afectând ganglionii limfatici, organele interne și măduva osoasă [1, 8].

Transformarea TCLA epidermotropă primară în limfom anaplastic cu celule mari este determinată de trăsături morfologice: mai mult de 25% din celulele mari sau creșterea focală a celulelor mari. În TCLC epidermotropic primar, un nivel crescut de celule CD30 + intradermice (mai mult de 4,7%), un indice de activitate proliferativă Ki-67 + (mai mult de 14% din celulele limfoide intradermice pozitive) sunt factori prognostici defavorabili [2]. Imunofenotipul tipic al celulelor tumorale - CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD45 RO +, TCRB + (clona bF1). Caracterizat prin expresia aberantă a antigenilor celulelor T: mai puțin de 50% din celulele CD2-pozitive, CD3-pozitive și / sau CD5-pozitive în comparație cu celulele CD4-pozitive; adesea se folosește pierderea de antigen CD7 (10% din piele): fototerapie UV-B; Terapie PUVA; Terapia re-PUVA; Terapia PUVA cu interferon-α; iradierea locală a pielii cu un fascicul de electroni; radioterapia locală a elementelor individuale. În stadiul II și în TCLK epidermotropic primar cu limfadenopatie dermatopatică (T1-3, N0-1), același tratament este prescris ca în stadiul Ib. În stadiul III și cu TCLK epidermotropă primară cu leziuni ale ganglionilor limfatici (T1-4, N2), se efectuează următoarele: chimioterapie sistemică (poli); radioterapia locală a tumorilor. În stadiul IV și TCLK epidermotropic primar cu deteriorarea organelor interne (T1-4, N2 b, M1), același tratament este efectuat ca în stadiul III [2, 11, 14].

Odată cu generalizarea procesului, precum și cu TCLK epidermotropă primară cu un grad ridicat de malignitate, indiferent de stadiu, principala metodă de tratament este polichimoterapia folosind regimul CAVP (în prima zi - ciclofosfamidă intravenoasă, 750 mg / m2, adriamicină, 50 mg / m 2, vincristină, 1, 4 mg / m2, și în 1-5 zile - prednison, 40 mg / m2 în interior). Schema constă din 6-8 cicluri, care se efectuează la fiecare 4 săptămâni sub controlul sângelui; eficiența sa este de 45% [2].

În limfomul cu celule T epidermotrope primare ictiosiforme, terapia retinoidă sistemică în combinație cu terapia PUVA sau UV-A este eficientă. Datorită localizării profunde a infiltratelor dermice, varianta foliculotropă a TCLC-ului epidermotropic primar este mai puțin sensibilă la terapia locală, terapia cu raze X și terapia PUVA și, prin urmare, se recomandă ingerarea sulfonelor, glucocorticoizilor (inclusiv în combinație cu citostatice), injecțiilor cu hidrocortizon, interferon sistemic -a, iradierea cu fasciculul de electroni a pielii. Cu reticuloză pedjetoidă, tratament chirurgical: excizie, injecții intraleționale de hormoni corticosteroizi, terapie PUVA, radioterapie. În sindromul pielii "flăcate" granulomatoase, se utilizează radioterapie, glucocorticoizi locale puternici. Elementele reapar adesea după îndepărtarea chirurgicală. Terapia de primă linie pentru sindromul Sesari este fotocemoterapia extracorporeală, a cărei eficiență ajunge la 73%, cu remisiune completă în 21% din cazuri. În plus, se efectuează terapia rapidă cu electroni. Când se transformă în limfom cu celule mari agresive - polichimoterapie. Metodele de tratare a stadiului tumoral al TCLC epidermotropic primar rămân nesatisfăcătoare. Boala progresează rapid, în ciuda utilizării polichimioterapiei [1, 2, 8]. Conform lui M. Beyer și colab. combinarea medicamentelor bexaroten și vorinostat este o strategie promițătoare pentru creșterea eficacității tratamentului TCLA epidermotropă primară și reducerea frecvenței reacțiilor adverse [15].

Astfel, problema limfoamelor cutanate primare cu celule T este una dintre cele mai importante și prioritare probleme ale medicinei moderne, atât datorită prevalenței ridicate, cât și a complexității extreme a diagnosticului și tratamentului, care necesită luarea în considerare a multor factori și utilizarea unei game largi de metode moderne de examinare (histologice, imunologice, genetică moleculară), care permite determinarea corectă a prognosticului și optimizarea terapiei.

Literatură

  1. Potekaev N. S. Micoza ciupercilor. Dermatovenerologie clinică. Un ghid pentru medici, ed. Yu. K. Skripkmna, Yu. S. Butova. M.: GEOTAR-Media, 2009. T. 2. P. 576-589
  2. Molochkov A.V., Kovrigina A. M., Kildyushevsky A.V. și colab. Limfomul pielii. Editura BINOM, 2012.184 p..
  3. Petrenko EV Îmbunătățirea diagnosticului precoce al limfoamelor cu celule T ale pielii pe baza evaluării expresiei TsPO (receptor periferic de benzodiazepină) ca marker al intensității proliferării celulelor tumorale: Rezumat al tezei. insulta.... Cand. Miere. științe. M., 2011.23 s.
  4. Podtsubnaya I. V. Limfomele non-Hodgkin. Oncologie hematologică clinică. Sub. ed. M. A. Volkova. M.: Medicină, 2001.S. 336.
  5. Pilvi Maliniemi, Michelle Vincendeau, Jens Mayer, Oliver Frank și colab. Expresia plicului de tip retrovirus endogen uman cu fungoide de micoză oferă noi perspective în limfoamele cutanate cu celule T. EORTC CLTF 2012. Tinte pentru terapia în limfomele cutanate. 2012. P. 27.
  6. Willemze R., Jaffe E. S., Durg G. și colab. Clasificarea OMS-EORTC pentru limfoame cutanate // Sânge. 2005. Vol. 105, nr. 10. P. 3768–3785.
  7. Orientări clinice. Dermatovenerologie. Ed. A. A. Kubanova. M.: DEKS-Press, 2010.428 s.
  8. Korotkiy N.G., Udzhuhu M. V. Vederi moderne asupra etiopatogenezei micozei fungice și a schemei tratamentului acesteia // Doctor asistent. 2007. Nr 4. P. 35–37.
  9. Molochkov V.A., Kovrigina A. M., Ovsyannikova G. V. Limfomele cu celule T ale pielii: abordări moderne pentru diagnosticul clinic și morfologic (conform clasificării OMS / EORTC) și tratament // Ross. zhurn. Piele. vene. boli. 2009. Nr 3. P. 4–9.
  10. Potekaev NN Dermatoze reactive // ​​Dermatologie clinică și venereologie. 2010. Nr 1. P. 83–86.
  11. Doronin V. A. Diagnosticul și tratamentul limfomelor primare cu celule T ale pielii // Medic asistent. 2005. Nr 7. P. 15–19.
  12. Ovsyannikova G.V., Lezvinskaya E. M. Limfomele maligne ale pielii. Consilium Medicum. 2005. T. 7. No. 1. P. 21–23
  13. Rook A., Wysocka M. Citokine și alți agenți biologici ca imunoterapeutici pentru limfomul cu celule T cutanee // Adv. Dermatol. 2002; 18; 29-43.
  14. Kim E. J., Hess S., Richardson S. K. și colab. Imunopatogeneza și terapia limfomului cutanat cu celule T // J. Clin. Inv. 2005. Vol. 115, nr. 5. R. 798–812.
  15. Beyer M., Humme D., Sterry W. Starea actuală a terapiilor combinate în micozice fungoide / sindromul Sezary. EORTC CLTF 2012. Ținte pentru terapia în limfoamele cutanate, 2012. P. 23.

L. A. Yusupova 1, doctor în științe medicale
Z.Sh. Garayeva, candidat la Științe Medicale
E. I. Yunusova, candidat la științe medicale
G. I. Mavlyutova, candidat la științe medicale

GBOU DPO KSMA MH RF, Kazan

Limfom cu celule T: tratamente și cauze curente

Limfomul cu celule T al pielii (limfom cu celule T; limfom cu celule T) este un tip de limfom non-Hodgkin agresiv care poate duce la moartea pacientului dacă tratamentul nu este început prompt. Limfomul cu celule T reprezintă 25% din totalul limfomelor non-Hodgkin diagnosticate în lume. Boala este rară în America de Nord și Europa. Prognosticul și alegerea tratamentului depind de starea fizică a pacientului și de comorbidități.

În clasificarea internațională a bolilor din a zecea revizuire (ICD-10), un tip de limfom cutanat cu celule T mature este desemnat de codul C84.

Care este esența bolii?

Fumătorii prezintă riscul de a dezvolta limfom cu celule T ale pielii

Limfomul cu celule T al pielii - ce este? - pacienții sunt interesați. Aceasta este o boală malignă a sistemului limfatic, în care limfocitele T alterate se acumulează nu numai în ganglionii limfatici, ci și în piele, splină, ficat, măduvă și uneori în alte organe. Limfocitele T sunt un tip de celule albe din sânge care oferă organismului protecție împotriva bolilor și a substanțelor străine. Limfomele cu celule T sunt, de asemenea, numite "limfoame cu celule T mature periferice" și aparțin unui grup mare de limfoame non-Hodgkin.

Limfomul celulelor T al pielii apare de obicei la vârsta adultă, mai puțin frecvent în copilărie. Boala începe cu o modificare malignă a unui limfocit T, care începe să se multiplice incontrolabil.

Motivele

Limfomele cu celule T din zona pielii sunt tumori rare: sunt mult mai puțin frecvente în Europa decât limfomele cu celule B și reprezintă aproximativ 5-10% din toate limfomele diagnosticate. Numărul de cazuri noi pe an este de 1 caz la 100.000 de persoane - este vorba despre aproximativ 800 de cazuri noi în Rusia. Bărbații sunt mai susceptibili să sufere de limfom cu celule T decât femeile.

Cauzele limfoamelor cu celule T sunt în mare parte necunoscute și nu există grupuri de risc bine definite. Unii pacienți cu boală inflamatorie intestinală sunt mai susceptibili să aibă limfom cu celule T asociate cu enteropatie.

Utilizarea pe termen lung a medicamentelor imunosupresoare crește riscul de a dezvolta limfom cu celule T. Un exemplu este limfomul cu celule T hepatolienale, care apare la aproximativ 20% dintre pacienții care iau imunosupresoare.

Factorii principali de risc:

  • infecție cu virus limfotropic uman de tip I cu celule T;
  • modificări cromozomiale;
  • Infecție cu HIV;
  • infecție cu virusul T-limfotrop uman;
  • Infecția cu virusul Epstein-Barr;
  • fumat: fumătorii sunt mai susceptibili să dezvolte limfom non-Hodgkin;
  • vârsta înaintată (peste 65 de ani).

În funcție de prezența sau absența factorilor de mai sus, se disting 3 grupe de risc:

  • grup cu risc scăzut: are 1 factor din lista de mai sus (cu excepția vârstei);
  • grup de risc intermediar: bătrânețe sau au 2 factori;
  • grup cu risc ridicat: au 3-5 factori.

Profilul de risc nu afectează în prezent alegerile de tratament. Modul în care boala progresează de fapt depinde de mulți alți factori și variază mult de la pacient la pacient..

Simptome

Limfomul cu celule T poate provoca erupții cutanate și mâncărime

În cele mai multe cazuri, creșterea necontrolată a limfocitelor T provoacă mărirea nedureroasă a ganglionilor limfatici. Pacienții prezintă simptome comune, cum ar fi febra, transpirația nocturnă și pierderea în greutate. Datorită măririi treptate a ganglionilor limfatici, starea organelor din apropiere se poate agrava.

Limfomul cu celule T al pielii se caracterizează prin erupții cutanate și mâncărime. Cu un curs mai malign, nodulii erupționali dobândesc o culoare cireșă și cresc în dimensiune.

Micoza fungică de Aliber reprezintă 30% din totalul limfomelor pielii. Pacienții dezvoltă plăci roșii cu noduli plate și necroză. Uneori apar alte leziuni ale pielii care se pot asemăna cu psoriazisul.

Dacă măduva osoasă este afectată, aceasta poate duce la anemie și scăderea numărului de trombocite și de celule albe din sânge. Cu toate acestea, aproximativ 1/3 dintre pacienți au leziuni ale organelor în afara sistemului limfatic..

Limfomul cu celule T al pielii poate provoca simptome și semne nespecifice.

Diagnostice

Diagnosticul de limfom cu celule T se face prin examinarea unei probe de țesut obținute prin îndepărtarea ganglionului limfatic afectat. Examinarea țesuturilor este efectuată de un patolog. Deoarece diagnosticul limfomului cu celule T este dificil, acesta trebuie făcut de către un profesionist cu experiență din domeniul sănătății. Diagnosticul este confirmat folosind metode biologice imunologice sau moleculare speciale.

Sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina amploarea și stadiul bolii limfomului. Acestea includ tomografia computerizată a gâtului, pieptului, stomacului și pelvisului.

Pentru afecțiunile neurologice, poate fi necesară administrarea lichidului cefalorahidian pentru examinare.

De asemenea, se efectuează un număr complet de sânge, deoarece ajută la identificarea bolilor concomitente.

Limfomele celulare T primare afectează adesea organele limfatice - ganglionii limfatici, splina, măduva osoasă și pielea. Diagnosticul este confirmat prin evaluarea celulelor din sângele pacientului folosind așa-numita „citometrie a fluxului” și biopsii ale altor țesuturi afectate specific.

Clasificare

Cel mai mare subgrup de limfoame cu celule T, care se găsesc predominant în ganglionii limfatici, sunt tumorile nodale (nodale).

Limfomele cu celule T, care afectează pielea sau apar în principal în sânge, dețin o poziție specială în medicină. Cele mai frecvente subgrupuri:

  • limfom cu celule T periferice nespecificate;
  • limfomul cu celule mari anaplastice;
  • limfom angioimunoblastic tipul de celule T.

Determinarea stadiului limfomelor cu celule T se realizează conform clasificării Ann Arbor. Clasificarea ține cont de gradul și prevalența bolii în organism.

Clasificarea Ann Arbor:

  • Etapa I: implicarea unuia sau mai multor ganglioni limfatici cu sau fără leziuni ale organului;
  • Etapa II: deteriorarea unuia sau mai multor ganglioni limfatici de pe o parte a diafragmei cu sau fără leziuni ale organului;
  • Etapa III: deteriorarea unuia sau mai multor ganglioni limfatici de pe ambele părți ale diafragmei cu implicarea organelor în afara sistemului limfatic;
  • Etapa IV: implicarea unuia sau mai multor organe, ganglionilor limfatici.

Prezența simptomelor de intoxicație generală și efectul asupra organelor din afara sistemului limfatic sunt, de asemenea, indicate. Dacă nu există simptome de intoxicație, la litera romană se adaugă litera „A” care indică stadiul de dezvoltare a limfomului, dacă este prezent - „B”. Litera „E” indică răspândirea tumorii la organele din afara sistemului limfatic.

Tratament

Una dintre metodele de combatere a neoplasmelor limfatice maligne este terapia sistemică cu medicamente chimice care opresc creșterea tumorii (chimioterapie)

Deoarece limfoamele cu celule T sunt adesea neoplasme cu progres rapid, acestea trebuie tratate imediat după diagnostic. Terapia depinde de stadiul bolii, de factorii de risc și de starea fizică generală a pacientului.

În cazuri ușoare, trebuie doar să monitorizați starea pacientului.

Dacă cercetările ulterioare arată că nu există alte anomalii în organism, atunci terapia constă într-o monitorizare atentă și în așteptarea apariției primelor simptome. Pacientul este supus examinărilor preventive la fiecare trei luni. De-a lungul anilor, intervalele cresc, dar se recomandă monitorizarea constantă a cursului limfosarcomului.

În cazuri grave, se utilizează următoarele tratamente:

  • utilizarea agenților chimioterapeutici: pacienții primesc chimioterapie cu mai multe substanțe care inhibă dezvoltarea și reproducerea celulelor de limfom cu creștere rapidă;
  • terapia cu citokine: folosită pentru stimularea imunității. Utilizarea citokinelor stimulează apărarea naturală a organismului. Efectul citokinelor a fost dovedit științific;
  • radioterapie: dacă sunt afectate organe din afara sistemului limfatic, poate fi necesară radiație suplimentară în aceste zone după chimioterapie;
  • chimioterapie cu doze mari cu transplant de celule stem: în funcție de vârsta pacientului și stadiul activității bolii, poate fi necesar un medicament de doză mare de chimioterapie și un transplant de măduvă osoasă.

chimioterapia

Medicamentele chimioterapice suprimă activitatea celulelor care se divid rapid, ceea ce este frecvent în cancer. Agenții chimioterapeutici sunt administrați sub formă de tablete sau soluții în corpul uman. Medicamentele afectează nu numai celulele canceroase, ci și țesuturile sănătoase, care adesea se împart - rădăcinile părului, mucoasele.

Chimioterapia poate fi administrată cu un singur medicament sau mai multe în același timp. O combinație de diferite medicamente citotoxice este adesea mai eficientă și mai sigură decât un singur tratament. Efectele secundare sunt mai puțin frecvente în terapia combinată decât cu un singur medicament.

Chimioterapia tradițională (convențională) are ca scop eliminarea cât mai multor celule maligne degenerate. Doza trebuie selectată corect pentru fiecare pacient în parte, pentru a păstra cât mai multe celule sănătoase și în creștere rapidă.

Terapie cu doze mari și transplant de celule stem

Cu chimioterapia cu doze mari - o doză mare de unul sau mai multe medicamente citotoxice - toate celulele canceroase pot fi distruse. Cu doze mari de chimioterapie, chiar și cel mai rezistente celule canceroase sunt ucise, dar cea mai mare parte a măduvei osoase este distrusă. Celulele deteriorate sunt înlocuite cu cele sănătoase, care sunt obținute fie de la pacientul însuși înainte de începerea chimioterapiei, fie de la un donator.

Radioterapie

Radioterapia pentru limfomul cu celule T este de obicei 21-40 de zile

În cele mai multe cazuri, radioterapia este folosită pentru a elimina resturile tumorii după chimioterapie. Radiația ionizantă dăunează ADN-ului celulelor canceroase, ceea ce duce la moartea lor. Chimioterapia este deseori combinată cu radioterapia.

Terapia cu anticorpi

Terapia cu anticorpi monoclonali este posibilă numai dacă sunt prezenți antigeni pe suprafața celulelor tumorale. Anticorpii se leagă de antigene într-un mod cheie și de blocare și ajută sistemul imunitar să recunoască celulele canceroase. Pacienților li se prescriu anticorpi monoclonali obținuți artificial - Rituximab etc..

Anticorpii sunt relativ bine tolerați, dar au și efecte secundare. Mai ales în timpul primei administrări de medicamente, unii pacienți prezintă febră și frisoane. Unii pacienți raportează, de asemenea, greață, slăbiciune, dureri de cap, dificultăți de respirație, umflarea gurii sau gâtului și erupții cutanate. Sensibilitatea la proteine ​​poate fi cauza acestor reacții adverse..

Pacienții care suferă de limfom anaplastic cu celule T și nu răspund la prima linie de terapie trebuie să primească terapie cu anticorp. Multe noi medicamente au fost dezvoltate în ultimii ani, unele dintre ele putând induce remisiuni pe termen lung la pacienții cu limfom cu celule T..

prognoză

Cu cât boala este detectată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de a o învinge, dacă boala este capturată în prima etapă a dezvoltării sale, atunci șansele de a trăi încă 5 sau mai mulți ani sunt de 85-90%, în funcție de tipul patologiei și de vârsta pacientului.

Limfomele cu celule T au un prognostic destul de slab, dar răspund bine la chimioterapie. Speranța de viață a pacienților cu limfom non-Hodgkin variază foarte mult. Prognosticul depinde de cât de bine reacționează pacientul la terapie.

Limfomul T-limfoblastic foarte malign răspunde mult mai bine la chimioterapie decât la creștere lentă.

Etapa limfomului cu celule T și starea fizică generală au un impact semnificativ asupra prognosticului. Dacă pacientul este în stare de sănătate bună, limfomele non-Hodgkin de înaltă calitate pot fi suprimate în toate etapele dezvoltării.

limfom

Informatii generale

Astăzi vom afla care este limfomul. Acesta este numele general pentru tumorile originare din țesut limfoid. În această boală, sistemul limfatic al organismului este afectat, care include ganglioni limfatici uniți de vasele limfatice, măduva osoasă, amigdalele, timusul, plăcile limfatice intestinale și splina.

Ce este această boală și ce se întâmplă cu ea? Procesul începe în celulele sistemului limfatic (limfocitele T și B) și acest lucru se datorează unei încălcări a procesului de dezvoltare a acestora. Precursorii alterați ai limfocitelor încep să se împartă activ și limfocitele „tumorale” se găsesc în ganglionii limfatici și organele interne, formând limfoame. Termenul "limfom" unește multe boli care sunt diferite în manifestări și cursul clinic..

Există două tipuri: limfomul Hodgkin (codul ICD-10 C81) și limfomul non-Hodgkin (NHL). Primul este mult mai puțin frecvent, în special la tineri și se caracterizează prin afectarea ganglionilor limfatici. Caracteristica sa caracteristică este detectarea anumitor celule Sternberg în ganglionii limfatici. Prognosticul pentru această boală este favorabil..

Limfoamele non-Hodgkin (codul ICD-10 C82-C85) sunt un grup mare de boli, a căror clasificare se bazează pe natura celulelor canceroase. Aceste boli se disting printr-o varietate de localizare a tumorii și, în consecință, de evoluția și prognosticul. Acest tip de limfom se dezvoltă în orice organe unde există țesut limfatic. Riscul lor crește odată cu vârsta, iar copiii și adolescenții se îmbolnăvesc mult mai rar. Limfomul Hodgkin și limfoamele non-Hodgkin metastazează, răspândindu-se dincolo de focalizare și reafectând diferite organe.

Întrebarea este adesea pusă: este cancerul limfomului sau nu? Da, este o boală limfoproliferativă malignă, adică cancer. Bolile de mai sus sunt unite prin termenul „limfom malign”, care include, de asemenea, leucemie limfocitară, limfocitoame, hemoblastoză paraproteinemică (boală cu lanț greu, mielom multiplu și macroglobulinemie Waldenstrom). Cu toate acestea, limfoamele non-Hodgkin pot fi agresive și au un prognostic nefavorabil pentru viață sau, dimpotrivă, pot fi relativ benigne și se dezvoltă lent, prin urmare prognosticul este mai favorabil..

Conform principiului prognostic, NHL este împărțit convențional în două grupuri: tumoră benignă (indolentă) și agresivă (malignă). Morfologic, limfoamele indolente sunt cel mai adesea limfoame cu celule mici și mature, iar cele agresive sunt limfoamele cu celule mari și blastice. La copii și adolescenți, toate NHL-urile sunt foarte maligne. Cele benigne au un prognostic bun, deoarece pacienții au o rată de supraviețuire mai mare de 10 ani. Pentru tratamentul NHL benign în stadiile timpurii (I și II), se folosește doar radioterapia, dar de obicei nu răspund la tratament în stadiile finale. Tipul agresiv de tumoră are un curs mai rapid, dar pacienții sunt vindecați cu regimuri de chimioterapie cu doze mari.

Principalele puncte care determină cursul bolii sunt gradul de diferențiere a celulelor care alcătuiesc tumora și natura creșterii tumorii în sine într-un organ sau într-un ganglion. Pe baza acestui lucru, prognosticul variază de la favorabil (speranța de viață 15-20 de ani) la nefavorabil (mai puțin de 1 an în absența tratamentului).

patogeneza

Un proces autoimun sau prezența unui agent infecțios determină activarea celulelor T și B, determinându-le să se divizeze intens și în mod repetat. Ca urmare a unei astfel de diviziuni necontrolate, apar defalcări ale ADN-ului (apare o clonă anormală). În timp, înlocuiește populația normală de celule și se dezvoltă limfomul.

  • Hodgkinsky (Limfogranulomatoza).
  • Limfomele non-Hodgkin. Aceasta include bolile limfoproliferative de diferite localizări și morfologie.

Prin localizare, limfomul non-Hodgkin este împărțit în:

  • Tumori nodale cu implicare în ganglionii limfatici.
  • Tumori extranodale. În ultimii ani, numărul tumorilor cu afectări ale tractului gastro-intestinal, sistemului nervos central, pielii, splinei și forme generalizate la pacienții infectați cu HIV a crescut..

După structura tumorii există:

Rata de crestere:

  • Tumori indolente cu un curs lent și favorabil, cu o speranță de viață de până la 10 ani, chiar și fără tratament.
  • Agresiv cu o rată de supraviețuire mai mică de 2 ani.
  • Foarte agresiv, cu o răspândire rapidă a metastazelor și o dezvoltare rapidă.

Clasificare după prezența celulelor din care se dezvoltă procesul:

Vom lua în considerare pe scurt forme individuale și vom ajuta să înțelegem ce este limfomul - fotografii care vor fi prezentate mai jos.

Limfom non-Hodgkin difuz

Dacă există o concluzie morfologică "limfom difuz", aceasta înseamnă o creștere tumorală difuză, care modifică structura normală a ganglionului sau a țesutului. În ganglionii limfatici, se infiltrează complet sau parțial înlocuiesc țesutul normal, alimentația acestuia este perturbată și adesea țesuturile moi situate în apropiere sunt infiltrate de tumoră.

Diagnosticul primar este stabilit prin examinarea materialului de biopsie.

Fotografie a limfomului non-Hodgkin

Limfom folicular

Pentru a înțelege modul în care are loc procesul de formare a tumorii, trebuie să vă familiarizați cu structura organelor limfopoiezei, în care se formează limfocite de la precursori. Limfopoieza apare în țesutul limfoid găsit în timus, splină, ganglioni limfatici, amigdalele și foliculii limfatici intestinali.

Glanda timusă este organul central al limfopoiezei. În ea are loc înmulțirea și diferențierea limfocitelor T. În glandă, o substanță corticală este secretată, situată în periferie, care este umplută cu limfocite T, iar precursorii lor, limfoblastele, iar medula, situată în centru, conține limfocite mature. Limfocitele T sunt transportate de fluxul de sânge către organele periferice ale imunogenezei (splină, ganglioni limfatici, apendice, amigdalele, foliculii tractului gastrointestinal și ale sistemului respirator) și populează acolo zonele dependente de T, unde se transformă în subclase (ucigași, ajutoare, supresoare).

În ganglionul limfatic se disting substanța corticală și zona paracorticală. Cortexul este format din foliculi limfoizi rotunzi (grupuri de celule limfoide, macrofage și limfocite B). Foliculul limfoid are o zonă centrală - centrul reproducerii și o zonă periferică - manta.

În centrul reproducerii, limfocitele B se înmulțesc, iar în manta sunt limfocite B ale memoriei. Zona paracorticală conține limfocite T care au migrat din glanda timusului (aceasta este zona T) și în această zonă se diferențiază (ucigași T, celule cu memorie T, auxiliari T).

Foliculii limfoizi ai splinei se găsesc doar în pulpa albă a organului. În ceea ce privește structura, foliculii diferă de foliculii ganglionari, deoarece conțin zone T și zone B, iar un singur folicul are un centru de reproducere, manta, zonă marginală și periarterială. Primele două zone sunt zona B a splinei: în centrul reproducerii, limfocitele B se împart și se află în diferite etape de dezvoltare. Acumularea de limfocite B de memorie are loc în zona mantalei. În zona periarterială există limfocite T, iar în zona marginală, limfocitele T și B interacționează.

În procesul patologic, foliculii tumori modificați se găsesc în toate zonele ganglionului. Foliculii au aceeași formă și aceeași dimensiune, dar sunt localizați foarte strâns, deformându-se reciproc. O zonă T pronunțată se distinge întotdeauna între foliculi, care conține limfocite și venule mici. Cele mai multe limfoame benigne se caracterizează prin creștere foliculară. Aproximativ 90% din toate limfoamele foliculare se datorează unei anomalii genetice.

Limfomele foliculare sunt diagnosticate la 60 de ani și cresc lent. Cu toate acestea, în timp, limfomul folicular se poate dezvolta în limfom difuz care crește rapid. În stadiile I-II ale terapiei cu radiații tumorale foliculare la 95% dintre pacienți au obținut controlul asupra bolii.

Izolarea variantelor de limfoame în concordanță cu morfologia este destul de justificată, deoarece tumora poate provoca din celulele B și T, din celulele mantalei și din zona marginală a foliculului, iar prognosticul bolii depinde de aceasta. În plus, limfocitele în sine, din care provine tumora, pot fi mici și mari, ceea ce are și valoare prognostică. De exemplu, limfomul cu celule mari, care constă din celule limfoide mari, este caracterizat prin activitate proliferativă ridicată, prin urmare, o creștere semnificativă a numărului de celule mari dintr-o tumoră este defavorabilă pentru prognosticul bolii. Clasificarea ține cont de acest lucru și de prezența celulelor limfoide, din care provine tumora, se disting limfomele celulelor B și T. Majoritatea tumorilor sunt celule B. Grupul de celule B include:

  • Limfomul celular B celular difuz constituie o treime din NHL. După cum sugerează și numele, în tumoră predomină o creștere difuză și celule B limfoide mari. Acest tip de limfom apare după vârsta de 60 de ani și se caracterizează prin creștere rapidă, progresie și un grad ridicat de malignitate. Cu toate acestea, 50% dintre pacienți sunt complet vindecați, deoarece tumorile sunt sensibile la terapie. O tumoră cu celule mari difuze apare fie inițial, fie tumorile indolente cu celule mature sunt transformate în ea (de exemplu, forma foliculară sau MALT). Acest tip de tumoră are o varietate de localizare extranodulară. Sunt afectate sistemul nervos central, pielea, oasele, țesuturile moi, testiculele, splina, glandele salivare, glanda timus, plămânii, rinichii, organele feminine, inelul Pirogov-Waldeyer. De exemplu, se observă adesea o tumoră a glandei timusului, care se manifestă prin prezența unei mase tumorale mari în mediastinul anterior, deoarece progresează și se răspândește rapid, stoarcerea organelor și țesuturilor înconjurătoare.
  • Tumora limfoproliferativă a sistemului nervos central. Măduva spinării sau creierul este implicată în procesul patologic. Are un prognostic slab, rata de supraviețuire în termen de 5 ani nu este mai mare de 30%.
  • Limfom limfocitar cu celule mici. O variantă rară a bolii, progresează încet, dar, în ciuda acestui fapt, nu răspunde bine la terapie.
  • Limfom folicular. Poate cel mai frecvent tip de tumoare, deoarece apare la fiecare al cincilea pacient cu NHL. Cursul indolent (benign) este caracteristic, deci rata de supraviețuire de cinci ani poate fi de 70%.
  • Limfom cu celule de manta. De asemenea, forma celulelor B, dar prognosticul nefavorabil.
  • Limfom non-Hodgkin cu celule B originare de celule din zona marginală. Acestea pot fi tumori nodale care se dezvoltă din celulele zonei marginale a ganglionului limfatic și a celor extranodale care se dezvoltă în glanda tiroidă, splină, stomac și glandă mamară. Această specie se caracterizează printr-un tratament lent și o bună supraviețuire dacă tratamentul este efectuat în timp util..
  • Limfomul cu celule B mediastinale. Apare în mediastin și provine din limfocitele B ale glandei timusului. Este o formă rară, mai frecventă la femeile tinere. Cu un tratament la timp, recuperarea se realizează în 50% din cazuri..
  • Macroglobulinemia Waldenstrom (al doilea nume este limfomul limfoplasmaticic). Aceasta este cea mai rară formă de NHL, care se caracterizează printr-o formare crescută de IgM. Pacienții suferă de vâscozitate ridicată în sânge și prezintă un risc ridicat de cheaguri de sânge. Cursul bolii este diferit.
  • Leucemie celulară. Un tip rar de limfom care apare la persoanele în vârstă. Are o progresie lentă.
  • Foliculare, care a fost descris mai sus.
  • Limfomul Burkitt. De asemenea, o tumoră cu celule B frecventă la copii și bărbați tineri. Se diferențiază în creștere rapidă și agresivitate, dar tratamentul la timp vindecă 50% dintre pacienți.
  • Cavități seroase.
  • Zona marginală extranodală asociată cu mucoase (limfom MALT).
  • Celule B mari intravasculare.

Limfomul cu celule T este reprezentat de:

  • Tumora limfoblastică T (sau leucemie cu celule progenitoare). Boală severă și rară care apare la tinerii cu prognostic slab. Dacă numărul de celule blastice este mai mic de 25%, boala este considerată limfom, dacă numărul lor este mai mare de 25%, este leucemie.
  • Limfomele celulelor T periferice care implică pielea, țesutul subcutanat și intestinele cu simptome de enteropatie (tip de enteropatie cu celule T).
  • Hepatolienal.
  • Limfomul cu celule mari anaplastice ale ganglionilor limfatici.

Limfomul celulelor T a pielii. Fotografia micozei fungice

Cursul aproape tuturor NHL celulelor T este rapid, respectiv, rezultatul este nefavorabil - rata de supraviețuire de cinci ani nu este mai mare de 25-35%. Tratamentul utilizează chimioterapia CHOP, despre care vom discuta mai jos..

Limfomul cu celule de manta este un subtip de NHL care face parte din grupul tumorilor cu celule B. Provine din limfocitele B alterate ale zonei mantei. În cazuri clasice, celulele modificate au dimensiuni mici sau medii, seamănă cu limfocite mici, iar contururile nucleului sunt întotdeauna neregulate.

Celulele mari sunt mai puțin frecvente pentru limfomul mantalei. Un aspect important în limfomogeneză sunt mutațiile genetice la gene care afectează rata diviziunii celulare. În aceste tumori, este detectată o translocare cromozomială specifică. Rudele pacienților au un risc crescut de diferite tumori limfoide..

Tumorile zonei de manta sunt considerate agresive și sunt considerate o opțiune cu un prognostic slab. Acest lucru este de obicei 3-4 ani după tratamentul standard și 5-7 ani la pacienții care au primit o terapie mai agresivă. Această subspecie este de 3-10% și apare la bărbații mai în vârstă.

Faza latentă înainte de debutul transformării tumorii a limfocitului B și debutul simptomelor poate fi lungă. În cele mai multe cazuri, o tumoră cu celule de manta este detectată târziu (în etapele III - IV), când există deja deteriorarea măduvei osoase și a membranelor creierului, pe lângă limfadenopatia generalizată și leziuni ale tractului gastrointestinal (polipii limfomatici apar pe tot tractul digestiv). De asemenea, există leziuni la plămâni, țesuturi moi, cap și gât, țesuturile ochilor, sistemul genitourinar.

Limfomul Burkitt

Este un limfom extrem de agresiv care provine din limfocitele B mature. Apare la copii (la ei este de 30-50% din toate tipurile) și infectate cu HIV. Localizarea tumorii extranodale (extranodale) este mai tipică pentru LB. Organele cavității abdominale sunt cel mai adesea afectate: intestinul subțire (mai des secțiunea sa terminală), mezenteria, precum și stomacul, intestinul gros, peritoneul, ficatul, splina. Deteriorarea măduvei osoase și a sistemului nervos central are loc cu aceeași frecvență și este în 20-35% din cazuri. Este, de asemenea, tipic implicarea rinichilor, ovarelor, testiculelor..

Boala apare în mai multe variante. Varianta endemică se găsește la copiii negri din Africa și la migranții din Africa. În tabloul clinic al acestei variante, tumora lui Burkitt afectează scheletul facial (fălci, orbite), precum și rinichii, testiculele, glandele salivare și mamare și sistemul nervos central..

Fotografie a limfomului Burkitt

Varianta sporadică apare în afara zonei endemice, iar tumora are aceeași localizare.

Varianta asociată imunodeficienței apare pe fondul stărilor de imunodeficiență. De exemplu, după transplantul de organ și pacienții cu SIDA. Este mai frecvent la persoanele infectate cu HIV și se dezvoltă în stadiile incipiente ale bolii de bază. Mai des bărbații sunt bolnavi. Se manifestă printr-o creștere a ganglionilor limfatici, splinei și deteriorarea măduvei osoase (leucemizare). Aceasta din urmă implică insuficiență de hematopoieză a măduvei osoase - se dezvoltă citopenii severe (scăderea numărului de sânge).

Tratamentul tumorii Brackett în Israel este realizat de multe clinici. Include o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii (dacă este posibil și disponibil), o combinație de chimioterapie, radioterapie și imunoterapie. Unul dintre domeniile promițătoare este terapia biologică - utilizarea anticorpilor monoclonali care acționează asupra limfocitelor B modificate patologic, ceea ce contribuie la regresia bolii. Prognosticul tratamentului depinde de stadiul procesului în momentul tratamentului, de vârsta pacientului și de localizarea focalizării primare.

Limfom cerebral

Limfomele SNC primare reprezintă doar 1-2% din totalul NHL. Se găsesc la persoanele în vârstă de 60-70 de ani, iar prevalența lor crește odată cu vârsta. La tineri, limfomul cerebral apare numai cu afecțiuni de imunodeficiență: boli imune, sindroame de imunodeficiență primară, infecție cu HIV, după transplantul de organ, în timpul terapiei supresive (metotrexat). Adesea, tumorile sunt asociate cu virusul Epstein-Barr.

Simptomele afectării SNC se dezvoltă treptat și diferă în funcție de locația tumorii. Înfrângerea lobilor frontali apare cel mai des și se manifestă prin anxietate și schimbări de personalitate. Pacienții au dureri de cap datorită creșterii presiunii intracraniene. Odată cu înfrângerea structurilor profunde ale creierului, apar crize epileptice. La toți pacienții cu imunodeficiență, leziunea creierului are un caracter multifocal și tumora crește în meningele.

Prognosticul bolii este slab, deoarece chiar și îndepărtarea tumorii nu crește supraviețuirea. Acest lucru se datorează multor factori: leziuni multiple, creștere infiltrativă, localizare profundă. Tratamentul folosește regimuri de chimioterapie standard (CHOP), care sunt combinate cu radioterapia, dar acest lucru nu duce la o creștere a supraviețuirii. O radioterapie oferă o rată de supraviețuire de 1-1,5 ani.

Rezultatele tratamentului s-au îmbunătățit ușor după utilizarea citostatice care pătrund în bariera sânge-creier - perfuzii intravenoase de doze mari de metotrexat, care mențin concentrația necesară de substanță activă în creier mai mult de o zi. În plus, metotrexatul este injectat endoluminal în lichidul cefalorahidian printr-o puncție la nivelul vertebrei lombare 4-5. Acest lucru face posibilă obținerea unei concentrații mari a substanței active în lichidul cefalorahidian și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului. Pe lângă metotrexat, se folosesc vincristină, procarbazină și ciclofosfamidă. Leza primară a măduvei spinării este foarte rară și are un prognostic slab. Leziunile clinice prezintă slăbiciune musculară, tulburări senzoriale și de mișcare.

Limfomul pielii

Bolile neoplazice din această localizare sunt asociate cu proliferarea unei clone alterate de limfocite la nivelul pielii. Neoplasmele țesutului limfoid al pielii rămân nerecunoscute mult timp, iar pacienții sunt tratați mult timp de dermatologi cu alte diagnostice. Acest lucru se datorează faptului că neoplasmele țesutului limfoid imită o varietate de dermatoze inflamatorii cronice (eczeme, parapsoriazis, urticarie, dermatită alergică). Și doar o examinare amănunțită (examinarea pathomorfologică și imunohistochimică a specimenelor de biopsie) face posibilă stabilirea limfomelor celulelor T și NK (acestea prevalează și reprezintă 90%) și celulele B (puțin mai mult de 9% din cazuri). Vârsta medie a pacienților care au primele semne ale bolii este de 54-65 de ani.

Aproape un sfert din pacienți au istoric de insolare excesivă (arsuri solare) și de contact cu factori industriali nocivi. Acestea sunt substanțe chimice, creșterea prafului, microclimatul nefavorabil, contactul cu combustibili și lubrifianți. Se relevă și prezența patologiei oncologice la rude - boli oncologice ale organelor interne. Limfomele pielii pot fi celule T și celule B, dar primele predomină.

Necesitatea izolării limfoamelor în conformitate cu acest principiu se datorează nu numai particularității manifestărilor clinice, ci și unei diferențe semnificative de prognostic. În primul rând, limfoamele cu celule T sunt mai severe și au un prognostic slab. În ceea ce privește manifestările din clinică, cu celulele T, se observă leziuni generalizate ale pielii, iar celulele B sunt adesea manifestate ca elemente unice. Cu toate acestea, pentru a stabili diagnosticul, numai manifestările clinice nu sunt suficiente - un examen histologic și imunohistologic.

Micoza fungică este cea mai frecventă tumoră malignă a țesutului limfoid al pielii. În etapele I - II - A, tratamentul include glucocorticosteroizi topici, iradierea cu ultraviolete a leziunilor și terapia PUVA. În etapele ulterioare (IIB-III), tratamentul se efectuează în secțiile de hematologie conform protocoalelor generale. Etapele târzii au un prognostic slab, în ​​ciuda tratamentului continuu datorat progresiei.

Fotografie a limfocitomului benign

Este important să știți că există tumori benigne printre patologia pielii. Limfocitomul sau pseudolimfomul pielii este o tumoră benignă asociată cu hiperplazia țesutului limfoid al pielii. Conform histologiei, un limfocitom cutanat este format din limfocite și histiocite. Limfocitomul poate regresa și reapărea în mod spontan.

În cele mai multe cazuri, dezvoltarea sa este facilitată de traume ale pielii (microtrauma, tatuaje, acupunctură, mușcături de insecte, implanturi de silicon, purtarea cerceilor și piercing-urilor). Adesea limfocitoamele apar pe fondul infecției - scabie, borrelioză, leishmanioză, virusul imunodeficienței umane.

Limfom mediastinal

Cel mai adesea, limfomul Hodgkin, celule B mari și celule T, se găsesc în mediastin. Deoarece imaginea cu raze X (găsesc o tumoare imensă în mediastin), iar clinica pentru toate formele este nespecifică (lipsa respirației, dureri în piept, tuse, intoxicație), doar un diagnostic histologic vă permite să clarificați diagnosticul și să alegeți un tratament eficient. Sursa tumorii este ganglionii limfatici mediastinali sau glanda timusului. Tumora se răspândește în organele învecinate (plămâni, pleura, vase de sânge, stern, pericard), pacienții au revărsat în pleură și pericard, ceea ce complică cursul bolii.

Limfomul splenic

Se referă la formele lente ale bolii. Este asimptomatic și este detectat din întâmplare în timpul examinărilor și ecografiei. Datorită măririi splinei, organele adiacente (stomac, intestine) sunt comprimate. Pacientul se plânge de greutăți în hipocondriul stâng, de sațietate rapidă în timpul meselor. Alte simptome sunt nespecifice și sunt comune bolilor limfoproliferative: scădere în greutate, transpirație, febră seara și noaptea.

Singura metodă pentru a face un diagnostic este îndepărtarea splinei, urmată de examinare (histologică și imunohistochimică). Cu un curs lent și asimptomatic, numărul normal de sânge, pacientul nu are nevoie de tratament. Când apar modificări ale sângelui, apar plângeri de slăbiciune, transpirație, limfonoduri mărite și splină, se efectuează tratamentul cu rituximab (anticorpi monoclonali umani - Mabthera, preparate Acellbia). Au fost cazuri de transformare într-o formă mai agresivă.

Tumorile glandei salivare

Dacă luăm în considerare tumorile limfoproliferative ale glandei salivare, atunci în primul rând este varianta limfomului celular B difuz, iar inflamația cronică autoimună în sindromul Sjogren crește riscul de limfom MALT al glandei. În ceea ce privește incidența limfomului MALT, stomacul este în primul rând, apoi măduva osoasă și organele capului - glandele salivare și orbita. Boala Sjogren nu poate fi considerată benignă, deoarece există un risc ridicat de limfom și mortalitatea este semnificativ crescută în prezența bolilor limfoproliferative.

Boala Sjogren este considerată o boală autoimună și limfoproliferativă, deoarece deja într-un stadiu incipient (în primii 4-5 ani), 56% dintre pacienți dezvoltă limfom de tip MALT. Un semn prin care se poate suspecta o boală limfoproliferativă este o mărire prelungită a glandei până la gradul II și limfadenopatie sau o combinație a unei glande mărită cu splenomegalie. Pentru diagnosticul precoce al bolilor limfoproliferative ale glandelor, se utilizează o biopsie a unei glande mărită. Sensibilitatea la imunocimioterapie a tumorilor glandelor salivare de diverse origini este ridicată, iar rata de remisie este de 84-100%.

Dintre reactivele (apar pe fondul bolilor sistemice) leziunile asemănătoare tumorii ale glandei salivare, care uneori se pot transforma în limfom malign, pot fi numite leziuni limfoepiteliale benigne ale glandei. Există o infiltrare limfocitară difuză a parenchimului glandei cu dezvoltarea atrofiei glandelor. Această deteriorare apare în bolile autoimune..

A doua patologie a genezei benigne este sialometaplazia necrotizantă. Boala se dezvoltă adesea cu decompensarea bolilor cardiovasculare sau cu insuficiență renală la vârstnici. Cu această boală, în glandele salivare ale palatului dur și moale se dezvoltă un proces inflamator benign..

Un istoric de traume la nivelul palatului poate duce la umflarea sau dureri dureroase la nivelul palatului. În clinică, se manifestă sub forma unui nod nedureros sub membrana mucoasă a palatului de dimensiuni mici (până la 1 cm). Uneori, nodulii pot fi localizați simetric în palat, membrana mucoasă deasupra lor este roșie și nu este ulcerată. Cu sialometaplazie severă, mucoasa de peste nod ulcerează. Regresează spontan în intervalul 1,5-2,5 luni, în unele se dezvoltă din nou. În ciuda imaginii tipice, diagnosticul final este stabilit prin examen morfologic.

Forme speciale de limfoame

Limfomul de malț (numit și maltom sau limfom MALT) este o tumoră din țesutul limfoid al membranelor mucoase. Adică, modificările nu se produc în ganglionii limfatici, ca în versiunea clasică, ci în membrana mucoasă. Acest tip de limfom este detectat în a doua jumătate a vieții și afectează mai ales femeile. Limfomul malț se poate dezvolta în orice organ, dar stomacul, tiroida și glandele salivare sunt mai frecvent afectate. În aceste organe, țesutul limfoid modificat se dezvoltă după un proces autoimun sau o inflamație cronică pe termen lung.

Limfomul gastric este cea mai frecventă variantă a formelor MALT, care se dezvoltă după 60 de ani. Se crede că factorul provocator al acestei tumori este infecția cu Helicobacter pylori. Activarea procesului oncogen se poate produce și cu o altă infecție de multă vreme. De obicei, tumora apare în antrumul stomacului, mai rar este afectat corpul. În mod normal, mucoasa gastrică nu conține acumulări de țesut limfoid. Prezența H. pylori în mucus stimulează clonele limfocitelor B, ceea ce duce la formarea țesutului limfoid. Limfocitele B ale țesutului acumulează modificări genetice - translocarea t (11; 18). Se găsește doar în formele MALT și este asociat cu un curs agresiv al bolii. În prezența translocării, remisiunea tumorii după tratamentul cu antibiotice cu H. pylori nu este posibilă. Translocarea este un marker important pentru alegerea tratamentului potrivit.

Tabloul clinic depinde de stadiu. În stadiile incipiente, nu există simptome sau există tulburări dispeptice minore și sindrom de durere neexprimat, care nu diferă de cele din gastrita cronică. Există arsuri la stomac, eructație cu aer, dureri epigastrice, ne asociate cu aportul de alimente. Trăsăturile distinctive sunt simptomele persistente și exacerbările mai mult de 3 ori pe an. Odată cu dezvoltarea ulterioară, există plângeri caracteristice tumorilor limfoproliferative maligne (scădere în greutate, scăderea apetitului, febră). Într-un test de sânge, poate exista o scădere a hemoglobinei și a numărului de globule roșii.

În ceea ce privește examinarea, se efectuează fibrogastroscopie cu biopsie, deoarece numai fibrogastroduodenoscopia nu dezvăluie modificări caracteristice pentru această boală. Prin urmare, biopsiile multiple sunt efectuate din zone suspecte ale stomacului, iar diagnosticul final se bazează pe examen morfologic..

În stadiul inițial, foliculii limfoizi se găsesc în membrana mucoasă, care sunt înconjurați de zona mantalei și de celulele plasmatice. În stadiul reactiv, foliculii limfoizi sunt înconjurați de limfocite mici care pătrund în mucoasă. În stadiul limfomului dezvoltat, celulele asemănătoare centrului sunt localizate în jurul foliculilor. Așa cum am menționat mai sus, cu un grad scăzut de malignitate, terapia anti-Helicobacter pylori duce la dispariția țesutului limfoid din mucoasa - substratul dispare, din care limfomul MALT se dezvoltă ulterior. În alte cazuri, tratamentul este prescris conform protocolului.

Limfomul din intestinul subțire are diverse variante histologice: formă MALT, foliculă, celulă mare difuză, celulă T periferică, celule mari anaplastice. Boala se manifestă prin durere abdominală și, cu forme agresive ale celulelor T, poate apărea perforație intestinală la începutul bolii. Astfel, fenotipul celulelor T aparține factorilor adverse. Etapele tardive ale bolii și starea generală precară a pacientului sunt, de asemenea, considerate factori defavorabili. Limfomul intestinului subțire este tratat cu ajutorul chirurgilor, radioterapeuților și chimioterapeuților. Pentru formele localizate, se efectuează rezecția tumorii și radioterapia. În stadii avansate - chimioterapie.

Program de chimioterapie în funcție de varianta tumorii. La pacienții cu malignitate scăzută, se poate utiliza monoterapie cu fludarabină (se poate utiliza fludarabină + ciclofosfamidă). Pentru cele agresive, se utilizează modul SNOR. Radioterapia este folosită dacă tumora este inițial mare sau dacă o tumoare reziduală rămâne după chimioterapie. Enteropatia legată de celulele T este o boală rară care provoacă diaree și pierderi semnificative în greutate. În intestinul subțire apar ulcerații extinse și necroză. Chirurgia și chimioterapia au un efect redus. Prognosticul este nefavorabil.

După cum vedeți, limfomul la adulți poate avea o structură și localizare diferite. Prin urmare, semnele limfomului la adulți și evoluția bolii sunt de asemenea variate. Simptomele caracteristice (de exemplu, mărirea splinei, ganglionilor limfatici) pot sugera prezența acestei boli a sistemului limfatic, dar numai un test de sânge, examen histologic al unui specimen de biopsie, studii imunologice pot stabili cu exactitate apartenența la un anumit tip de tumoare și să aleagă tratamentul corect.

Dacă avem în vedere rata de creștere a tuturor limfoamelor, atunci sunt indolente: celulele B-limfocitare, foliculare (tip I-II), micoză fungică, zonă marginală, angioimunoblastică și anaplastică. Aceste tumori au un prognostic favorabil. Printre cele agresive se numără: foliculul (tip III), celular difuz, cu celule mari, asemănător cu Burkitt, cu celule mari cu mediastinal. Foarte agresiv includ: limfomul zonei de manta, celulele T intestinale subțiri, celulele T periferice, tumora lui Burkitt.

Motivele

Nu sunt cunoscute motivele de încredere, dar există factori care cresc riscul de dezvoltare a bolii:

  • Infecțioasă. În dezvoltarea unei variante endemice pentru Africa a limfomului Burkitt, virusul Epstein-Barr este atribuit. În 100% din cazuri, se constată încălcări ale celui de-al 8-lea cromozom. Varianta sporadică a bolii este rară. În general, ADN-ul virusului se găsește în 30% din cazuri. De asemenea, virusul imunodeficienței crește riscul de a dezvolta NHL. Mai mult, gradul de risc al bolilor limfoproliferative depinde de momentul bolii SIDA și de momentul tratamentului antiretroviral. Virusul limfotropic de tip I este recunoscut ca fiind cauza leucemiei / limfomului celulelor T, iar Helicobacter pilory este cauza apariției limfoamelor MALT ale tractului digestiv.
  • Factori de mediu. Erbicidele, fungicidele și insecticidele utilizate în sectorul agricol au un efect negativ asupra organismului. Cu un contact prelungit cu ei, incidența crește de 2-7 ori.
  • Vârsta este un factor de risc important pentru NHL. Majoritatea cazurilor de NHL sunt diagnosticate la persoane peste 60 de ani.
  • Radiația ionizantă crește ușor riscul de NHL.
  • Imunodeficiență primară și secundară (se dezvoltă în timp ce se iau imunosupresoare). Există o legătură între disfuncția sistemului imunitar și dezvoltarea NHL în sindroamele ereditare (Wiskott-Aldrich, Klinefelter, Chediak-Higashi). O pătrime din pacienții cu patologie ereditară a sistemului imunitar dezvoltă neoplasme maligne, iar 50% dintre aceștia dezvoltă NHL. Cea mai semnificativă este terapia imunosupresivă prescrisă pentru transplanturile de organe. În condiții de imunodeficiență, limfomele celulare mari difuze agresive se dezvoltă și sistemul nervos central este adesea afectat.
  • Se crede că atunci când luați steroizi, mustargen, ciclofosfamidă, riscul de NHL crește.
  • Crește riscul de obezitate NHL.

Cu o combinație de mai mulți factori, o tumoră se dezvoltă mai des. Poate că utilizarea cafelei, Coca-Cola, mâncărurilor hepatice are un efect negativ, dar nu există date convingătoare cu privire la importanța acestor alimente. Fumatul și alcoolul nu joacă, de asemenea, un rol semnificativ în dezvoltarea acestei boli..

Simptome de limfom

Simptomele limfomului sunt variate, dar prima manifestare a bolii este o creștere a ganglionilor limfatici la periferie. Inițial, schimbă ușor dimensiunea și rămâne mobilă (nu se lipeste pe piele și țesuturile din jur). Pe măsură ce ganglionii progresează, se îmbină și formează conglomerate (mai des cu limfogranulomatoza). Este important ca, în cazul limfoamelor, un ganglion lărgit să nu fie însoțit de semne de inflamație (nodurile sunt nedureroase) și să nu existe semne ale unei boli infecțioase (amigdalită, amigdalită, sinuzită). Merită să acordați atenție și nodurilor care au crescut ca răspuns la un factor infecțios, dar nu scad mult timp și, dimpotrivă, cresc. În același timp, semnele comune ale bolii se disting pentru toate limfoamele (așa-numitele simptome B):

  • Temperatură (febră până la 38 C).
  • Transpirații nocturne torențiale.
  • Pierdere în greutate.

Alte simptome depind de locul în care se află limfomul. Simptomele la adulți (se formează un conglomerat de noduri mărite pe gât) prin compresia esofagului și a traheei - există dificultăți în înghițirea alimentelor, dificultăți de respirație și tuse. De obicei, limfogranulomatoza se manifestă prin ganglioni limfatici măriți în gât, care se contopesc cu țesuturile vecine. La început, nodurile lărgite sunt mobile, elastice, rareori dureroase și nu aderă la piele. Dacă cresc rapid și se contopesc în conglomerate mari, există un sentiment de disconfort. Unii pacienți prezintă dureri la nivelul ganglionilor umflați după consumul de alcool. Formele non-Hodgkin nu sunt caracterizate prin lipirea nodurilor în conglomerate.

La adulți, pe gât există ganglioni limfatici superficiali și adânci. Nodurile cervicale superficiale sunt localizate în apropierea venelor jugulare (externe și anterioare), la marginea mușchiului trapez și pe partea din spate a gâtului. Dintre acestea, vasele limfatice duc limfa către nodurile profunde, care sunt situate într-un lanț de-a lungul venei jugulare și sunt împărțite în profunzimea superioară și inferioară. Având în vedere că toate ganglionii limfatici sunt conectați, procesul tumoral se răspândește rapid, iar nodulii limfatici măriți și sudați deformează regiunea gâtului și strâng organele.

Mărirea ganglionilor limfatici inghinali și axilari nu este însoțită de disconfort și de bunăstare afectată, prin urmare, pacienții nu acordă atenție acestui lucru mult timp. Cu o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici ai cavității abdominale, care este detectată prin ultrasunete sau deteriorarea inelului Waldeyer, poate fi suspectat limfomul non-Hodgkin. De asemenea, limfadenopatia generalizată este frecventă în NHL..

Simptomele limfomului non-Hodgkin cu implicare la sân includ disconfort toracic și dureri asociate cu simptomele B comune. Limfomul voluminos al nazofaringelui provoacă dificultăți de respirație prin nas, pierderea auzului este posibilă, deoarece aparatul urechii interne este stors și bombat, asociat cu compresia orbitei ochiului. Cu o leziune izolată a ganglionilor limfatici paraortali, care sunt localizați retroperitoneal de-a lungul coloanei vertebrale, pacientul va fi deranjat de durere în regiunea lombară noaptea. Ganglionii limfatici mari în cavitatea abdominală provoacă disconfort abdominal, dezvoltarea obstrucției intestinale, limfostază, dispepsie intestinală (balonare, diaree), urinare afectată, icter obstructiv. Limfomul testicular primar provoacă disfuncție erectilă, mărirea scrotului.

Limfom mediastinal

Localizarea tumorii în mediastin este caracteristică limfogranulomatozei și limfomului limfoblastic T. La 15-20% dintre pacienți, limfogranulomatoza începe tocmai cu o mărire a nodurilor mediastinale, care este detectată accidental în timpul fluorografiei. La o dată ulterioară, când dimensiunea tumorii este semnificativă, există o tuse obsesivă, lipsa respirației, dureri în spatele sternului, dificultăți de înghițire, pierderea vocii și compresia vena cava superioară, care se manifestă prin umflarea feței, dureri de cap, vene dilatate ale gâtului și feței..

Hidrotoraxul (lichid în spațiul pleural) se dezvoltă adesea, ceea ce agravează stresul respirator, iar efuziunea pericardică poate provoca tamponare cardiacă. Limfomele mari stoarce nu numai esofagul, ci și stomacul, astfel încât există greutate în stomac, scăderea poftei de mâncare și eșec. Dacă este atașată o leziune a sistemului nervos central, pacientul dezvoltă convulsii și afectarea conștiinței, iar deteriorarea măduvei osoase are loc cu citopenie. Având în vedere creșterea rapidă a tumorii, starea pacientului se deteriorează rapid.

Fotografii cu simptome ale limfomului mediastinal

În prezența unei mase tumorale mari, pe gât și piept apare o rețea venoasă.

Limfomul Burkitt: simptome

Este cea mai frecventă tumoră abdominală la copii cu vârsta de 5 ani și peste. O clinică tipică este „abdomenul acut”, a cărui cauză este obstrucția intestinală datorită comprimării tumorii intestinale din exterior, sângerare gastrointestinală și perforarea stomacului sau intestinelor.

Localizarea tumorii în cavitatea abdominală este caracteristică limfomului cu creștere rapidă, ceea ce necesită un început urgent al tratamentului. Creșterea tumorii este atât de rapidă încât de multe ori, în momentul în care pacientul este internat, leziunea este un conglomerat tumoral masiv, în care sunt implicate mai multe organe. Pacienții sunt internați la spital într-o stare gravă, care este asociată cu intoxicația, o masă tumorală mare, epuizarea și tulburări severe de electroliți. Pe lângă organele abdominale, tumora lui Burkitt afectează rinichii, ovarele, ganglionii gâtului, iar în 15% craniul facial este afectat. Mediastinul este foarte rar implicat în proces..

Pacienții dezvoltă rapid insuficiență renală acută, care este asociată nu numai cu leziuni renale, ci și cu sindromul de liză tumorală și cu excreția urinară afectată din cauza compresiei ureterelor de către tumoră.

Limfoame cutanate primare

Cea mai frecventă micoză fungică. În stadiul inițial apar pete în creștere lentă, similare eczemelor. În timpul trecerii la stadiul plăcii, elementele devin dense și sunt resimțite la palpare. Plăcile au dimensiunea de 4 × 5 cm, sunt roșii, moderat de mâncărime. Odată cu evoluția bolii în etapele ulterioare, numărul elementelor de plăci crește și apar noduri singulare de 6 × 8 cm, care au granițe clare și o culoare roșie profundă. Pacientul este îngrijorat de mâncărimi severe. Unele noduri pot ulcera. Aceasta este deja o etapă tumorală. Procesul la diferiți pacienți nu trece neapărat prin toate etapele, iar debutul bolii din stadiul tumorii este posibil..

Limfomul pielii. Fotografii cu simptome în stadiile timpurii și târzii

Analize și diagnostice

  • Un test clinic de sânge cu calculul formulei de leucocite și determinarea ESR este efectuat numai pentru a exclude leucemia. Limfomul nu este diagnosticat cu un test de sânge, deoarece un test de sânge pentru limfom nu prezintă modificări specifice. ESR crescută reflectă activitatea procesului, este posibil să se reducă numărul de eritrocite, leucocite, trombocite. Clinic, acest lucru se manifestă prin anemie (oboseală și lipsa respirației), sensibilitate crescută la infecții și tendință la sângerare..
  • Analiza biochimică a sângelui - este deseori determinată o creștere a nivelului de lactat dehidrogenază.
  • Scanare CT a toracelui, abdomenului, organelor pelvine și gâtului. Este recomandabil să faceți o scanare CT completă a corpului.
  • Ecografia pelvisului și a cavității abdominale.
  • Aspirația măduvei osoase și trepanobiopsie.
  • În prezența reclamațiilor din tractul gastro-intestinal, se efectuează esofagogastroduodenoscopie și colonoscopie.
  • Când apar simptome din sistemul nervos central, un RMN al creierului și o examinare citologică a lichidului cefalorahidian sunt făcute pentru a detecta celulele tumorale.
  • Examenul histologic (biopsia măduvei osoase sau a ganglionului limfatic) și imunohistochimia sunt cruciale. Un studiu imunohistochimic dezvăluie markeri de celule B, markeri de celule T, lanțuri grele și ușoare de imunoglobuline.
  • Cercetare citogenetică - identificarea anomaliilor la cromozomi. În cazul variantei de celule de manta, materialul obținut (măduva osoasă, sângele, ganglionii limfatici) trebuie examinat pentru prezența unei translocări t (11,14).
  • Cea mai informativă este tomografia cu emisii de pozitroni, care combină capabilitățile CT și metoda radionuclidelor..

Tratamentul limfomului

Cum este tratată această boală? Depinde de formă. Pentru limfoamele indolente, tratamentul nu poate fi prescris în prima etapă. Tactica „observațională” se folosește pentru limfoamele foliculare cu flux lent. Când apar simptome care indică deteriorarea organelor interne sau când procesul a început să progreseze rapid, tratamentul este început (radioterapie, chimioterapie, anticorpi monoclonali, citostatice, transplant de celule stem). Tratamentul formelor agresive se realizează imediat după diagnostic..

Tratamentul de bază este chimioterapia sau chimioimunoterapia. Radioterapia este administrată uneori după finalizarea acestui tratament și există umflarea reziduală. Dacă vorbim despre limfomul Hodgkin în stadii incipiente, atunci radioterapia este folosită imediat. Chimioterapia este tratamentul standard pentru limfomele agresive. Conform protocoalelor, se folosesc regimuri de polichimoterapie standard: CHOP (doxorubicină + ciclofosfamidă + vincristină + prednisolon) sau R-CHOP cu adăugarea de rituximab (anticorpi monoclonali). În funcție de stadiul bolii, se utilizează diferite opțiuni de tratament:

  • În stadiul I-II fără o tumoare mare și în absența factorilor de prognostic nefavorabili, se efectuează doar 3-4 cure de CHOP sau R-CHOP. După încheierea poliquemoterapiei, zonele afectate sunt iradiate.
  • În etapele III-IV, se efectuează 6-8 cursuri de R-CHOP, urmate de radioterapie.

De obicei, un astfel de tratament dă o remisie stabilă, dar există cazuri frecvente de recurență tumorală. Recidiva este considerată precoce dacă apare înainte de 1 an după încheierea tratamentului și târziu dacă după 1 an. În acest caz, tactica tratamentului se schimbă: folosesc medicamente de linia a doua (o combinație de droguri de platină și ciarabină) în doze obișnuite, apoi se administrează chimioterapie cu doze mari și se face transplantul de celule stem autolog. Scopul chimioterapiei cu doze mari este de a distruge toate celulele tumorale care nu au fost distruse prin doze standard de medicamente.

Tratamentul din linia a doua cu DHAP include dexametazonă, cisplatină, citrabină și factor de stimulare a coloniilor granulocitelor (un stimulent al leucopoiezei, în special a granulocitelor). Două astfel de cicluri sunt efectuate și, atunci când se realizează o remisiune completă sau parțială, se administrează chimioterapie cu doze mari Regimurile de chimioterapie care includ platină și cytarabină sunt standard pentru multe situații. Combinația dintre preparatele de platină și ciarabină se bazează pe sinergismul acțiunii.

În cazul tipurilor de limfoame foliculare, având în vedere benignitatea lor relativă, în fazele inițiale este prescrisă numai radioterapie, iar dacă există o masă tumorală mare, se recomandă chimioterapia. În etapele ulterioare, se administrează regimuri COP și CHOP și se adaugă rituximab. De asemenea, este posibil să se utilizeze regimuri care conțin fludarabină, care sunt de obicei utilizate în leucemia limfocitară cronică. Acest regim include fludarabina, ciclofosfamida și MabThera (anticorpi monoclonali).

Tratamentul pentru limfom mediastinal depinde de stadiu. Când a doua etapă a bolii este diagnosticată, chimioterapia și tratamentul cu radiații sunt prescrise. În cazuri mai severe - tratament chirurgical, apoi chimioterapie.

Tratamentul limfoamelor gastrice MALT în etapele ulterioare implică intervenția chirurgicală, după care chimioterapia se realizează conform regimului COP (ciclofosfamidă, vincristină, prednisolon), iar în cazul unei tumori agresive, se utilizează regimul CHOP. În remisiune, la fiecare șase luni timp de 5 ani, pacienții sunt supuși unei examinări endoscopice a stomacului operat și determină prezența Helicobacter pylori. Dacă sunt detectate bacterii, eradicarea este efectuată. Dacă este detectată o recidivă sau diseminare a tumorii, se efectuează chimioterapie sau radioterapie.

Cea mai rapidă și cea mai agresivă tumoare Burkitt se caracterizează printr-o chemosensibilitate ridicată, prin urmare, cu o polichimoterapie cu doze mari cu impulsuri scurte în combinație cu rituximab, se obțin remisiuni complete de 80-90% (hematologice și citogenetice). Factorii unui prognostic nefavorabil, care necesită chimioterapie intensivă, includ deteriorarea sistemului nervos central, măduva osoasă, rinichii, o dimensiune mare a tumorii și o creștere a LDH de mai mult de 2 ori. Tratamentul ar trebui să includă, de asemenea, corectarea tulburărilor electrolitice, iar în prezența insuficienței renale, se efectuează ședințe zilnice de hemodializă, în timpul cărora chimioterapia este continuată. Reaparițiile tumorale apar și tratamentul lor rămâne o problemă nerezolvată..

Având în vedere tratamentul tuturor formelor acestei boli grave, tendința sa de a recidiva chiar și după mai multe cursuri de polichimoterapie, putem concluziona că tratamentul limfomului cu sodă nu are niciun temei. Da, alcalizarea cu o soluție de sodă se realizează, dar cu infuzii de bicarbonat de sodiu 4% în prezența unui sindrom de citoliză tumorală masivă, dar acest lucru nu are nicio legătură cu administrarea de sodă în interior.

Forumuri pentru limfom

Ca în orice boală oncologică, este evident și de înțeles că pacientul și rudele sale sunt îngrijorați de un tratament eficient și de posibilitatea unei vindecări complete. Prin urmare, toată lumea vizitează forumul pacienților cu această boală și își împărtășește experiența în legătură cu diagnosticul și tratamentul. Forumurile au denumiri diferite: „Forum pentru viață - limfom”, „limfom - forum pentru comunicarea pacienților”, „limfomul HIV și Hodgkin” și, de asemenea, contactați fundația „Dă viață”. Institutele de cercetare de hematologie, oncologie și transfuzologie din Rusia sunt raportate pe forumuri. Printre aceștia se numără „Institutul de Cercetare pentru Hematologie și Transfuzologie”, „Institutul de Cercetare de Oncologie Pediatrică, Hematologie și Transplantologie numit după S. R. M. Gorbașeva ”,„ NMIT-uri de Oncologie numite după N.N. Petrov "din Sankt Petersburg", imn MNIOI. P.A. Herzen ”și„ N.M. N.N. Blokhin ”din Moscova.

Toate sunt unanime în opinia că prima linie de tratament este aceeași peste tot și că toate medicamentele sunt disponibile pentru acest lucru. Mulți oameni reușesc să obțină o cotă pentru tratament complet gratuit. Chimioterapia este efectuată gratuit, astfel că, în timp ce tratamentul este în curs, nu are rost să căutați opțiuni de tratament în alte țări. Cu un curs de succes al tratamentului cu medicamente de primă linie, totul este limitat. Pe forum, există chiar recenzii ale femeilor însărcinate care au o boală în timpul sarcinii. Dacă, potrivit rezultatelor histologiei și imunohistologiei, tumora are un prognostic favorabil, femeile însărcinate au fost pur și simplu monitorizate și oferite să amâne chimioterapia până la nașterea copilului. Dacă a apărut limfom moderat agresiv. Și a progresat, femeia a început tratamentul, dar cu medicamente mai puțin agresive care pot fi utilizate în timpul sarcinii. Drept urmare, femeile au purtat sarcina și au născut singure sau au fost livrate prin cezariană.

Forumul Vindecat arată că poți bate limfomul și să începi din nou - viața continuă după limfom. Toată lumea, pe baza experienței sale, sfătuiește să stabilească cât mai devreme diagnosticul exact (uneori să facă mai multe biopsii, să nu aștepți examene gratuite etc.), atunci va fi mai ușor să faci față bolii. Cu limfogranulomatoza, o cură completă este posibilă în prima sau a doua etapă - este înregistrată la 90% dintre pacienți, iar cu non-Hodgkin - la 70% dintre pacienți, de aceea este important să nu pierdeți timp la tratament cu metode alternative: tratament antihelmintic, ierburi (hemlock, celandină, vâsc), kerosen, sifon. Aceste remedii nu vindecă, ci provoacă o reacție toxică..

După ce au pierdut timpul, pacienții aduc boala la a patra etapă, care este mai puțin receptivă la tratament, iar procesul în sine este mult mai dificil din cauza intoxicației generale a organismului și a complicațiilor care au apărut. Recenziile tratamentului limfomului cu sifon sunt negative. Dacă doriți cu adevărat să încercați această metodă pe voi înșivă, atunci utilizați-o pe fundalul tratamentului de bază al bolii conform protocolului. Pentru a fi la curent cu cele mai noi inovații în tratamentul acestei boli și pentru a cunoaște mai multe despre boala ta, va fi util să vizitați forumul „Limfom ru pentru profesioniști”, „Oncologie ru”, să vă familiarizați cu materialele conferințelor oncohematologilor sau să obțineți informații din surse profesionale și să nu vă bazați pe sfaturi oameni departe de medicină.