Știința

Un teratom este o tumoră care conține dinți, păr și, uneori, organe și părți ale corpului complet formate. Ea a speriat chirurgii din trecut și uimește medicii moderni. Gazeta.Ru povestește despre cazuri medicale interesante

Găsirea tumorilor cu dinți, păr și chiar organe separate formate în corpurile pacienților, chirurgii din trecutul îndepărtat ar putea acuza ușor pacienții de vrăjitorie și coluzie cu diavolul. Astăzi se știe de mult că astfel de tumori - teratoame - apar dintr-o încălcare a dezvoltării celulelor germinale..

Boala este asimptomatică în 60% din cazuri. Problemele încep numai atunci când teratoamele cresc în dimensiune atât de mult încât încep să pună presiune asupra organelor din jur. Sarcina este considerată unul dintre factorii de risc pentru activarea lor, ele pot duce, de asemenea, la complicații în timpul nașterii..

Cele mai frecvente teratoame ale ovarelor, copiii suferă de asemenea de tumori - teratoamele lor se formează de obicei în zona capului. În marea majoritate a cazurilor, teratoamele sunt benigne. Cu toate acestea, în ciuda cunoștințelor, conținutul lor nu încetează să mai uimească.

Picioare în creierul meu

În 2008, în Colorado, medicii au operat la un copil de doar trei zile. În creierul său a fost găsită o mică tumoră care trebuia eliminată. Cu toate acestea, în timpul operației, chirurgii au fost pentru o surpriză: în creierul copilului, au găsit doi picioare, dintre care unul complet format, iar celălalt parțial, precum și o mână parțial formată.

„Chiar și patologul care a deschis tumora a fost șocat”, au spus medicii în presă. "Părțile corpului perfect formate sunt o descoperire unică.".

Cu toate acestea, chirurgii nu au putut spune cu certitudine dacă tumora a fost cauzată de o încălcare a diviziunii celulare sau a fost o gemenă parazitară care s-a dezvoltat în interiorul gazdei. În stadiul inițial al unei sarcini gemene monozigote, când ambii fături au o placentă comună, unul dintre ei se „înfășoară” în jurul celuilalt. Gemenii înfășurați în interior devin un parazit și depind de gazda twin pentru supraviețuirea sa continuă. Gemenul parazit nu are creier și nu este în stare să supraviețuiască singur.

Chirurgii din Arabia Saudită s-au împiedicat de o „descoperire” similară în 2000 -

în stomacul unui băiat în vârstă de două săptămâni, au găsit un neoplasm păros în care au putut izola doi picioare, două mâini, un intestin de 15 centimetri, țesutul creierului și chiar un penis cu testicule.

Al treilea ochi

O altă tumoare a fost descoperită în 1997 în Germania, chiar înainte de nașterea unui copil, în timpul unei scanări cu ultrasunete. După ce au identificat o neoplasmă uriașă în zona sacrului, medicii au ajuns la concluzia că ar fi mai sigur pentru fată să aibă o cezariană și o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta tumora decât să aștepte nașterea. Bebelusul s-a nascut la doar 29 de saptamani de dezvoltare. Masa tumorii a fost de 4,5 kg, în timp ce fetița însăși cântărea doar 950 g.

În țesuturile tumorale, chirurgii au găsit fragmente de țesut osos și cartilaginos, mușchi striați și netezi, vase de sânge, membrană intestinală.

Dar cea mai uimitoare descoperire a lor a fost un ochi complet format..

Tumora a fost diagnosticată sub denumirea de teratom sacrococcygeal (sacrococcygeal). Printre nou-născuți, incidența bolii este una din 35 de mii de copii..

Fata s-a născut în viață. Însă în timpul operației de îndepărtare a tumorii, ea a dezvoltat bradicardie și, ca urmare, copilul a murit din cauza insuficienței cardiace..

Un alt ochi, deși subdezvoltat, a fost îndepărtat în 2016 în Germania din creierul unui băiat de trei ani. Familia a mers la medic cu plângeri de slăbire musculară pe o parte a corpului copilului, oboseală și dezvoltare întârziată a vorbirii. RMN a dezvăluit o masă neplăcută în creier. Analiza țesutului după îndepărtarea tumorii a arătat: conține vezica oculară, „embrionul” ochiului, format în mod normal în a treia săptămână de dezvoltare a embrionului.

Tumora a fost îndepărtată complet, după operație, simptomele cauzate de presiunea ei asupra creierului au dispărut.

Ovare cu dinți

În 2015, în Brazilia, o femeie în vârstă de 25 de ani a consultat un medic despre dureri în partea inferioară a spatelui, care o afectase de două luni. Examenul inițial nu a evidențiat nicio patologie, dar ecografia organelor pelvine a prezentat o formare mare de 10,3 × 9,2 × 8,6 cm în regiunea ovariană.

După îndepărtare, medicii au stabilit că acesta consta în principal din țesut adipos, dar, de asemenea, părul și dinții erau conținute în tumoră..

Dintii nu sunt neobisnuiti in cazul teratoamelor ovariene, se gasesc in mai mult de o treime din cazuri. Din când în când se întâlnesc chiar și în descoperiri arheologice - de exemplu, fragmente de neoplasm au fost găsite printre oasele pelvine ale unei femei din epoca romană antică din Spania. Într-o mică minge printre oasele pelvine ale unei femei romane străvechi erau patru dinți și o bucată de os.

„Pereții exteriori ai tumorii s-au calcificat și s-au păstrat excepțional de bine, având în vedere că aceste tipuri de rămășițe din structura corpului sunt foarte, foarte fragile”, a explicat Assumpsio Malgosa, unul dintre coautorii studiului..

Un alt teratom al ovarului cu dinți a fost găsit în rămășițele unei femei care a murit în secolul al XV-lea în Portugalia. Femeia în vârstă de 45 de ani pare să fi murit de boală și a fost înmormântată într-un cimitir din Lisabona. Resturile ei au fost găsite de arheologi în timpul săpăturilor din 2010-2011. După ce s-a lovit de o tumoare mică, de 4,3 cm, cercetătorii au sugerat că ar putea fi un făt nedezvoltat.

Cu toate acestea, o analiză mai atentă a arătat că tumora conține cinci dinți aproape complet dezvoltați - patru molari și un canin.

Femeia nu pare să sufere de o tumoare, notează cercetătorii. Judecând după faptul că scheletul ei nu era deformat, teratomul nu i-a cauzat niciun inconvenient..

Teratomele reprezintă 24-36% din numărul total de tumori la copii și 2,7-7% la adulți. Teratoamele ovariene sunt una dintre cele mai frecvente; apar într-o treime din cazuri, ca și teratoamele care se dezvoltă în regiunea sacrului. 10-15% din tumori se dezvoltă în spațiul retroperitoneal, 5-7% - în testicule, aceeași cantitate - în rect, aproximativ 5% - în cavitatea toracică. Teratoamele cerebrale sunt cele mai rare.

Simptomele și tratamentul teratomului ovarian

Ce este teratomul ovarian

Teratomul este o tumoră care se dezvoltă din celulele germinale primare. Cea mai frecventă localizare a tumorii este ovarele, unde apare în copilărie, adolescență sau vârsta reproductivă, dar există adesea cazuri de detectare a acesteia la o vârstă mai înaintată.

Tumora în sine poate fi parte a țesutului, de exemplu, mușchi, nervos, epitelial, os sau rudimentele organelor cu localizare atipică pentru ei: păr, dinți, globul ocular, parte din trunchi sau membre.

1. matur sau imatur.

2. Benign sau malign.

Teratomul matur este un chist ovarian dermoid, rareori malign, caracterizat printr-un curs benign. Este o celulă foarte diferențiată de 3 straturi germinale și derivații acestora. Tumora este înconjurată de o capsulă groasă de țesut ovarian, deci este un chist cu conținut intern.

Teratomul imatur - teratoblastomul, la rândul său, are toate semnele unei tumori maligne, este capabil să crească rapid, să perturbe funcția organului, să crească în țesuturile apropiate și să metastazeze. Dar acest tip de tumoare este mult mai puțin frecvent decât cel matur.

Teratoamele sunt mai frecvente în copilărie.

Până la 28% din toate tumorile ovariene sunt chisturi dermoide, 8% sunt tumori imature. În timpul menopauzei, riscul de neoplasme maligne este deosebit de mare, iar frecvența diagnosticului de teratoblastom este de 45%. În perioada de reproducere, femeile sunt cel mai adesea diagnosticate cu forme mature.

Cauzele bolii

Există o serie de teorii care explică apariția teratomului în ovar, dar niciuna dintre ele nu are în prezent o confirmare precisă. Se presupune că în procesul de embriogeneză, o defecțiune apare sub influența factorilor teratogeni, ceea ce duce la rearanjări ale genomului. Dezvoltarea celulelor germinale primare nu urmează calea sa standardă, transformându-se ulterior în ovocite și celule de ou, ci este transformată într-o tumoră.

Conform unei alte teorii, denumită „embrion în embrion”, cauza apariției țesutului străin în ovar este gemenul parazitar. În dezvoltarea programată a celulelor gemenilor, apar tulburări și, în loc să se dezvolte ca un făt cu drepturi depline, acesta este „introdus” în embrionul care crește în apropiere și existența sa independentă ulterioară devine imposibilă.

Simptome

Multe tumori sunt asimptomatice, iar teratomul ovarian nu face excepție. În astfel de cazuri, este posibil ca o femeie să nu știe de tumoare de mulți ani. Descoperirea va fi complet aleatoare, de exemplu, cu o ecografie planificată a organelor pelvine.

În cazul teratoamelor mature, starea generală a femeii nu este perturbată, doar uneori pacienții observă durere și greutate în abdomen. De asemenea, tulburările de diureză sunt posibile sub formă de urgență frecventă sau dificultate la urinare. Adesea, prima manifestare a simptomelor tumorale este asociată cu modificări ale nivelului hormonal, de exemplu, în timpul sarcinii sau cu debutul menopauzei.

Deoarece un teratom matur este foarte mobil, este posibilă torsiunea tulpinii tumorii. Această afecțiune corespunde clinicii „abdomenului acut”: durere intensă în abdomen, care se poate răspândi pe întreaga sa suprafață, tensiune musculară în peretele abdominal anterior, febră, paloare a pielii și mucoaselor. În această situație, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă, deoarece în viitor este posibilă modificarea necrotică și peritonita..

La pacienții cu teratoblastomi, tabloul clinic este mai luminos:

  • dureri abdominale persistente;
  • o stare de slăbiciune generală;
  • oboseală crescută;
  • pierdere în greutate;
  • nereguli menstruale;
  • flatulență;
  • fenomene disurice.

Dacă tumora progresează rapid și crește în organele vecine, se produce o intoxicație generală a organismului cu funcția organului afectată.

Diagnostic: metode și interpretarea rezultatelor

Diagnosticul tumorilor ovariene include:

  • Luând anamneza.
  • Examenul ginecologic bimanual, în timpul căruia medicul poate determina mărimea și localizarea chistului, mobilitatea, consistența acestuia.
  • Radiografie abdominală simplă, care vă permite să vedeți un teratom matur.
  • Ecografie cu mapare Doppler color, care vă permite să determinați conturul tumorii, conținutul său intern, prezența sau absența vaselor în neoplasm.
  • CT este o metodă suplimentară dacă ecografia nu a vizualizat cu exactitate tumora.
  • Laparoscopia diagnostică vă permite să evaluați aspectul formării, precum și să efectuați o puncție în cazul în care este suspectată o natură malignă a tumorii.
  • Testul de sânge în cazul teratoamelor mature nu este modificat, iar în teratoblastoame este detectată anemie.

Un teratom matur este de obicei localizat în fața uterului, are contururi clare, are o formă rotunjită, are un picior, o consistență densă și este nedureros la palpare. Este mobil, conținutul interior al chistului este clar vizualizat, nu există vase în tumoră. Dimensiunile variază de la 5 la 15 cm.

O tumoare imatură este localizată pe partea uterului, nu are contururi clare, cu formă neregulată cu o suprafață bombată, dureroasă la palpare, nemișcată. Conținutul intern nu are o locație clară, este haotic și, la fel ca toate tumorile maligne, teratoblastomul conține vase de sânge.

Determinarea markerilor tumorali este una dintre metodele suplimentare pentru diagnosticarea teratoblastomului imatur.

Dar, deoarece nivelul lor crește doar cu un proces patologic actual pe termen lung și nu este specific pentru această boală, o astfel de analiză nu este de obicei folosită ca parte a diagnosticului inițial..

Tratament

Când diagnosticul este confirmat, principalul și singurul tratament este intervenția chirurgicală. Tipul de intervenție chirurgicală depinde de tipul tumorii și de vârsta pacientului.

În perioada de reproducere și premenopauză, teratoamele mature sunt îndepărtate folosind o abordare endoscopică. La femeile între 18 și 44 de ani, dacă este posibil, acestea sunt limitate la îndepărtarea chistului (cistectomie) sau îndepărtarea parțială a ovarului cu tumora. La femeile aflate în premenopauză, se realizează îndepărtarea bilaterală a ovarelor cu apendice și trompe uterine. În timpul menopauzei și postmenopauzei, accesul laparotomiei cu îndepărtarea ovarelor, a apendicelor și a trompelor uterine din ambele părți este mai des preferat, iar amputarea supravaginală este, de asemenea, efectuată.

Pentru teratoame maligne, amputație supravaginală a uterului, îndepărtarea ovarelor cu apendice și tuburi, precum și rezecția omentului.

Tactica de gestionare a pacienților gravide cu teratom ovarian trebuie luată în considerare separat. În 90% din cazuri, chisturile regresează spontan în al doilea trimestru. Incidența complicațiilor teratomului în timpul sarcinii nu depășește 2%. Dacă totuși este necesară îndepărtarea chistului, operația este efectuată în mod obișnuit prin acces laparoscopic sau laparotomic, cu monitorizarea constantă a ritmului cardiac fetal. Se elimină un chist sau ovar cu chist.

complicaţiile

Principalele afecțiuni care complică cursul teratomului ovarian includ:

  • torsiunea picioarelor tumorii;
  • peritonită;
  • ruperea chistului;
  • supurația tumorii;
  • hemoragie în cavitatea formației;
  • malignitate.

Toate aceste complicații necesită asistență medicală imediată și intervenție chirurgicală promptă..

prognoză

Chisturile mature au un prognostic favorabil. După îndepărtarea tumorii păstrând ovarul, fertilitatea nu este afectată. Atunci când o femeie însărcinată este operată, riscul complicațiilor sarcinii este redus, ceea ce face ca chirurgia electivă să fie mai preferabilă decât chirurgia de urgență. Dar medicii recomandă îndepărtarea teratoamelor înainte de concepție.

În cazul teratoamelor imature, prognosticul este slab. Terapia complexă și supravegherea constantă de către un oncolog este necesară.

Teratom ovarian

Teratomul ovarian este o tumoră cu celule germinale. Procesul patologic se caracterizează printr-un caracter benign. Tratamentul trebuie efectuat în timp util și selectat individual. Pentru a preveni etapele avansate, trebuie să urmați în mod clar recomandările medicului curant.

Ce este teratomul ovarian

Boala este clasificată ca un proces tumoral destul de complex. Unul, două sau trei tipuri diferite de straturi germinale au devenit derivate ale țesuturilor care alcătuiesc teratomul. Țesuturile pot să nu corespundă zonelor și organelor anatomice în care s-a dezvoltat neoplasmul.

Teratomul este o anomalie genetică în timpul dezvoltării embrionului. Capsula cu o cochilie puternică este localizată pe peretele intern al ovarului. În interior se găsesc particule de țesut, fire de păr și elemente ale glandelor sebacee. De asemenea, fragmente de oase, dinți și cartilaje sunt fixate în ele..

Cauzele teratomului ovarian

Printre principalele motive pentru dezvoltarea patologiei se numără:

  • Întreruperi hormonale pe fondul utilizării necontrolate a unui număr mare de medicamente și antibiotice.
  • Modificări menstruale. Patologia este tipică pentru debutul menstruației și pentru menopauză.
  • Utilizarea pe termen lung a medicamentelor contraceptive.
  • Intervenția chirurgicală asupra organelor genitale feminine.

Încălcarea embriogenezei din cauza anomaliilor cromozomiale este considerată una dintre motivele prezumtive. Un alt factor provocator este dezvoltarea gemenilor identici în pântece..

Semne, simptome și manifestări

Tumorile mici nu se fac simțite și este posibil ca pacientul să nu fie conștient de debutul bolii. După o creștere a dimensiunii neoplasmei la 7 - 10 centimetri, apare presiune asupra organelor și țesuturilor din apropiere, care se exprimă în următoarele simptome:

  • Disconfort, greutate în abdomenul inferior, dureri recurente.
  • Încălcarea procesului de urinare, întârzierea fluxului de aprovizionare sau o creștere accentuată a acestuia. Când apăsați, pot apărea dureri și disconfort.
  • Procesul de defecare este perturbat. Pacientul are constipație regulată sau, invers, diareea devine mai frecventă.
  • Abdomenul crește în dimensiune.
  • Dacă are loc răsucirea piciorului, atunci pacientul simte dureri ascuțite care radiază spre rect sau picioare.
  • Există o pronunțată clinică de pelvioperitonită.
  • Tumorile mari afectează circulația sângelui și provoacă anemie.
  • Apetitul dispare. Persoana devine slabă și pierde rapid în greutate..
  • Apar nervozitate și iritabilitate fără pământ. Pacientul intră în situații de conflict, fără un motiv aparent.
  • Cu un chist dermoid, predispus la inflamație, supurație și complicații - febră, slăbiciune, atacuri dureroase.

Etapele teratomului ovarian

  • „Structură solidă” matură. Aspectul lor are un țesut cenușiu dens de compoziție eterogenă. Sunt vizibile bucăți de cartilaj, oase și mici cavități cu mucus..
  • „Structura chistică” matură. Este o cavitate cu o singură cameră sau cu două camere, complet umplută cu un lichid cu o compoziție turbidă sau o grăsime musculoasă. Conține fragmente de țesut organic..

Există teratom unilateral și bilateral. De ambele părți, boala se dezvoltă extrem de rar. Cel mai adesea, dezvoltarea apare în ovarul drept sau stâng. Teratom mai puțin obișnuit al ovarului stâng.

Cu cât este mai mică sarcina pe ovar, cu atât riscul de dezvoltare a patologiei este mai mic. Manifestările clinice ale teratomului stâng și drept sunt similare. Semnele pot fi marcate simptomatice cu tumori uriașe și inflamații. În acest caz, apare adesea supurația și răsucirea chistului dermoid. Toate acestea indică dezvoltarea procesului oncologic și posibile metastaze..

Tratamentul cu teratom ovarian

Pentru a prescrie tratamentul corect, este necesar să se efectueze un diagnostic cuprinzător. Diagnosticul constă în mai multe etape:

  • examinarea bimanuală a cavității vaginale;
  • examinarea de către un ginecolog folosind oglinzi;
  • Ecografia cavității vaginale și screeningul acestora;
  • fluoroscopie a principalului organ localizat și a țesuturilor din apropiere, în care metastazele ar putea pătrunde;
  • dopplerografie, CT, ca o clarificare după ecografie și radiografie;
  • puncții sub control cu ​​ultrasunete;
  • biopsie;
  • histologie;
  • markeri tumori de sânge.

Tratamentul individual este prescris în funcție de componenta morfologică și stadiul bolii..

În fazele incipiente, se recomandă efectuarea tratamentului chirurgical al bolii. Operația se efectuează în următoarele moduri:

  • Enuclearea prin laparoscopie. Tumora este îndepărtată complet pe pereții afectați adiacenți.
  • Rezecția ovarului afectat. Se realizează în mod parțial pentru a păstra fertilitatea la fete și femei.
  • Îndepărtarea uterului într-un mod radical. În acest caz, apendicele și omentele sunt supuse eliminării dacă boala vine în timpul menopauzei.

Laparoscopia se efectuează în 90% din cazuri. Pentru efectuarea, peritoneul este disecat și dezvoltarea tumorii este neutralizată. În același timp, funcția de concepție și naștere este păstrată..

Chimioterapia și radiațiile se efectuează cu medicamente precum Cisplatin, Platinum și Platidiam. Iradierea se efectuează numai la 2 - 3 stadii ale teratomului ovarian.

Prevenirea teratomului

Pentru a preveni boala, trebuie să urmați următoarele principii:

  • monitorizează igiena personală a organelor genitale;
  • vindeca bolile infecțioase ale organelor genitale în timp util, pentru a evita dezvoltarea patologiei;
  • excludeți băuturile alcoolice din dietă și nu fumați;
  • este necesar să vă protejați de boli ale organelor genitale folosind contracepție.

Pericolul bolii teratomului ovarian constă în manifestarea asimptomatică în stadiul inițial. La femei, este localizat în principal în ovar. Teratomul poate exista mult timp într-o stare embrionară, apoi începe să se dezvolte. Acest lucru se întâmplă la orice vârstă. Din cauza pericolului de complicații, acesta este îndepărtat.

Chistul ovarian dermoid (teratom)

Teratom sau chist ovarian congenital (dermoid) - o cavitate benignă în interiorul care conține țesuturi și lichide.

Conținutul din interiorul bulei poate fi atât lichid, cât și solid.

Înfrângerea ovarelor afectează activitatea acestor organe, în funcție de mărimea tumorii, există o încălcare a funcțiilor organelor, prin urmare, se poate efectua atât tratament medical cât și chirurgical.

Un chist dermoid se referă la un tip de formație care necesită intervenția unui chirurg, deoarece acestea perturbă funcția ovarelor.

Structura internă a chistului

Așa cum am menționat mai sus, un chist este o cavitate atașată ovarului de către un pedicul, în interiorul său este fluid sau țesut. Mai des tumora este benignă. Structura este densă și rigidă.

Particularitatea chistului dermoid, adică teratomul, este că se poate forma în utero, ceea ce poate duce la patologii fetale. Inițial, se formează un „rudiment” al chistului, umplut cu un lichid asemănător cu jeleu, în timp, cavitatea este umplută cu particule de glande, păr, cartilaj ș.a..

Motivele

Stresul, chirurgia, traumele și dezechilibrul hormonal sunt motivele pentru apariția unui chist ovarian. Întrucât un dezechilibru al hormonilor apare adesea în adolescență, precum și în timpul menopauzei, se crede că un chist apare adesea la această vârstă.

Pentru a diagnostica un chist dermoid, se utilizează o metodă cu ultrasunete, dacă este necesar, se folosește o metodă cu raze X.

Care organ suferă mai mult?

O formațiune patologică afectează de obicei unul dintre ovare, mai des cea dreaptă. Statistic, un chist dermoid care se dezvoltă pe ovarul stâng apare la un sfert din pacienți, toate celelalte cazuri privesc ovarul drept. Medicii asociază apariția unui chist dermoid al ovarului drept cu structura anatomică a organelor sistemului reproducător. Organul situat pe partea dreaptă se dezvoltă mai activ și este furnizat mai abundent de sânge, mai des ovulând. Mult mai rar, o tumoră se dezvoltă pe două organe simultan, în aproximativ 5% din cazuri.

Simptome

Pacientul poate să nu cunoască boala de mult timp. Atâta timp cât chistul ovarian dermoid este mai mic de 5 cm, nu există simptome. Dacă creșterea continuă, diametrul dermoidului crește - și apoi chistul ovarian dermoid oferă o serie de simptome care pot fi tulburătoare.

Presiunea, distanța și greutatea sunt resimțite în partea inferioară a abdomenului;

  • Natura durerii trage, dar fără prea mult disconfort;
  • Când tumora stoarce organele din apropiere, apar urinare frecventă, dorințe false, modificări ale scaunului;
  • O creștere a mărimii abdomenului;
  • De obicei, patologia nu supără ciclul menstrual. Cu toate acestea, unii pot prezenta nereguli de ciclu și sângerare..

Un chist ovarian dermoid crește treptat, iar în timp, țesutul bolnav deplasează țesutul sănătos. Vasele încep să fie comprimate de tumoră și alimentarea cu sânge a ovarului se deteriorează. Al doilea ovar, neafectat de boală, începe să îndeplinească o parte din funcțiile organului afectat, de aceea organismul face față sarcinii crescute pentru o lungă perioadă de timp.

Există complicații?

Inflamaţie. Manifestată printr-o creștere a temperaturii corpului (până la 39 ° C), dureri abdominale și slăbiciune generală.

Torsiunea pediculului chist (periculos!). Orice activitate fizică și sport poate complica starea: alergare, fitness, sărituri, îndoire cu viraje. Există o durere ascuțită, care radiază la picior, crampe la nivelul inghinalului, în timpul urinării și a mișcării intestinale, durerea crește, temperatura crește (de obicei la un număr mare).

Dacă boala este ignorată și tratamentul întârzie, de exemplu, din cauza dimensiunilor mici ale tumorii și ale cursului asimptomatic, există riscul supurației. În plus, dacă eliminarea chistului ovarian dermoid nu a fost efectuată, aceasta poate degenera într-o tumoră malignă..

Diagnostice

Când chistul ovarian dermoid este mic, nu prezintă un pericol particular pentru viață. În orice caz, îndepărtarea ei este foarte recomandată. Nu există altă metodă de terapie! Un diagnostic preliminar poate fi făcut pe baza plângerilor pacientului, palparea (senzația) și examinarea vaginului. Palparea relevă o formațiune rotundă sau ovală, cel mai adesea pe partea dreaptă, nedureroasă și mobilă.

Înainte de a continua tratamentul unui chist ovarian dermoid, este imperativ să se efectueze examinări adecvate. Un chist ovarian dermoid este confirmat prin ecografie. Acesta este un studiu de înaltă precizie care vă permite să determinați patologia (prezența sau absența acesteia), dimensiunea, grosimea peretelui, conținutul. De asemenea, medicul poate prescrie studii specifice dacă există suspiciune de tumoră malignă. Presupunând o sarcină ectopică sau o ruptură ovariană, este prescrisă o puncție (prelevarea prin puncție) a cavității abdominale.

Tratament

Uneori simptomele unui chist ovarian dermoid apar brusc. Durerea intensă poate apărea brusc după exerciții fizice, dans, fitness. Această condiție pune în pericol viața și necesită asistență de urgență. În toate celelalte cazuri, când nu există manifestări ale bolii sau sunt minime, se efectuează și o operație.

Particularitatea bolii este de aceea că operația este singura metodă de terapie. Cu cât este mai curând efectuată operația, cu atât sunt mai mari șansele de conservare a ovarului și, prin urmare, funcțiile acestuia. Volumul operației este influențat de: starea de sănătate generală, vârsta pacientului, dimensiunea tumorii și localizarea acesteia, prezența sau absența complicațiilor.

Tipuri de operații

Cistectomia. Aceasta este o intervenție blândă, după care capacitatea de reproducere este restabilită în 6 luni. Cel mai adesea, cistectomia este recomandată pacienților la o vârstă fragedă, pentru care este importantă menținerea capacității de concepere.

Rezecție în formă de pană. Cu un diametru de până la 5-7 cm și răsucirea piciorului chistului ovarian dermoid, este îndepărtată împreună cu zona afectată. Operația se realizează astfel încât să se asigure ovulația ovulului și eliberarea acestuia din folicul. Fertilitatea este restabilită în termen de 12 luni.

Ovariectomia. Pentru femeile aflate în premenopauză, medicii recomandă îndepărtarea întregului ovar. Această operație este prescrisă pacienților cu modificări de chist (puroi, necroză, ruptură, proprietăți ale unei tumori maligne).

Anexectomie. Se recurge la această operație dacă ovarul nu poate fi păstrat. Adnexectomia este unilaterală și bilaterală. Înlăturarea a două organe afectate este indicată dacă tumora s-a dezvoltat pe ambele ovare, este malignă, procesele purulente nu răspund la terapie, este detectată o sarcină ectopică etc. Chirurgul păstrează țesuturi sănătoase, astfel încât producția de hormoni sexuali să continue.

Recuperarea corpului după operație și prognostic

Dacă tumora este eliminată la timp, nu au existat complicații, atunci prognosticul pentru refacerea funcției menstruale, reproductive, sexuale este favorabil. Laparoscopia traumatizează minim țesutul din jur, astfel încât recuperarea este rapidă.

După tratament - îndepărtarea chirurgicală a chistului ovarian dermoid - cu planificarea sarcinii, trebuie să așteptați 6-12 luni.

Re-dezvoltarea teratomului este rară. Un chist ovarian dermoid se poate dezvolta din nou, dacă rămân fragmente microscopice ale chistului.

Examinări ginecologice preventive cu control ecografic - de 2 ori pe an.

Teratom ovarian: ce este, matur și imatur, simptome și tratament, cod ICD-10

Teratomul ovarian este o tumoră cu celule germinale, conține țesuturi atipice care sunt considerate derivate ale straturilor germinale obișnuite. Neoplasmele imature adesea metastazează și se răspândesc în întregul corp. Diagnosticul se face pe baza simptomelor clinice și a constatărilor din examinare. Este vorba despre acest tip de tumoare despre care vom discuta în articol.

Ce este?

Teratoma - ce este și care este trăsătura sa de dezvoltare la femei? Localizarea tumorii este în ovarul stâng sau drept. În cursul său, poate fi benign și malign. Este varianta malignă care este mai frecventă..

Dacă formațiunea este benignă, atunci în ICD-10 are codul D27, iar dacă este malignă - C56.

Acest tip de neoplasm poate fi numit o tumoare complexă, embriom și monodermom. Cu toate acestea, esența este aceeași - proliferarea treptată a celulelor ovariene. Există țesuturi complet diferite în tumoră, cum ar fi:

  1. lichid;
  2. părți din cartilaj sau țesut osos;
  3. dinți;
  4. părți ale părului;
  5. țesut conjunctiv;
  6. epiteliu;
  7. fibre musculare etc..

Referinţă! Tumora poate fi resimțită în copilărie, adolescență și vârsta fertilă. Mai puțin frecvent, boala apare la femeile care au menopauză..

Cauze și aspect

Până acum nu a fost posibil să se afle exact etiologia bolii. Se presupune că teratomul se dezvoltă pe fondul embriogenezei anormale, care a apărut deoarece a existat o insuficiență cromozomială.

Există, de asemenea, o teorie conform căreia un teratom sau o parte din acesta se dezvoltă atunci când unul dintre gemenii identici este absorbit de cel de-al doilea în timpul gestației la nivelul uterului.

Teratomul se dezvoltă din celulele germinale. Cea mai complexă structură este în acele formațiuni care au crescut în stadiul inițial al dezvoltării embrionului. Dacă o tumoră a apărut în organism când organele s-au format deja, atunci structura sa este mai omogenă..

Leziunile pot avea forma unui chist. Se caracterizează prin creșterea nu foarte rapidă și nu agresivă și lipsa capacității de transformare în metastaze..

Dacă vorbim despre forma matură a unui teratom, atunci seamănă cu un nod de o consistență destul de ciudată și eterogenă. Suprafața sa este netedă și subțire. Diametrul neoplasmului poate varia în fața a 3,5-15 cm.

Atenţie! Foarte rar, sunt diagnosticate teratoame cu mai multe camere, care conțin păr și dinți..

Uneori, teratoamele mature conțin și următoarele componente:

  1. solzii epiteliului;
  2. zone ale dermului;
  3. fibre musculare;
  4. glande sebacee;
  5. endoderm;
  6. părți ale țesutului conjunctiv.

Țesuturile unui teratom matur se dezvoltă predominant și se maturizează în conformitate cu vârsta pacientului. Uneori, capsula afectată crește și se răspândește la țesuturile adiacente.

  • obiceiuri proaste ale mamei în timpul transportului unui copil;
  • radiații;
  • ereditate;
  • a lua medicamente toxice în timpul sarcinii;
  • dezechilibru hormonal;
  • infecții transmise în timpul sarcinii;
  • conceperea unui copil după 40 de ani.

Acești factori duc adesea la un dezechilibru global al tuturor proceselor atunci când o femeie este în poziție. Odată cu creșterea fătului, tumora crește și ea. O perioadă, persoana nu prezintă semne de tumoare, dar poate fi prea târziu când simptomele generale se fac simțite.

Clasificare

Izolați tumorile mature și imature.

Matura este considerată o formațiune densă de tip benign..

De regulă, tumora crește atunci când ovarele cresc semnificativ ca mărime, începe producția de hormoni sexuali.

De îndată ce teratomul se maturizează, creșterea sa încetinește, apoi se oprește cu totul. Poate consta dintr-una sau două părți.

Referinţă! Cel mai adesea, tipul matur de teratom este diagnosticat înainte de vârsta de 40 de ani.

Există două subspecii de teratoame mature:

  1. structură solidă. Suprafața capsulei este umflată. La tăiere, un specialist poate observa un tip dens de țesut și o compoziție eterogenă. Conține mici cavități, oase și părți ale cartilajului.
  2. Structura chistică. Medicii numesc acest tip de chist dermoid. Cavitatea poate fi fie cu o cameră, fie cu două camere, în ea se vizualizează un lichid tulbure.

În ceea ce privește tipul imatur al tumorii, aceasta este capabilă să se transforme într-o tumoră malignă. Interiorul capsulei este format din diferite țesuturi, care sunt aproape imposibil de distins. Acest tip de educație crește foarte rapid. Răspândirea în sine a metastazelor are loc în ganglionii limfatici și în plămâni. Mărimea unui astfel de teratom poate varia între 5-40 cm.

Simptome

De regulă, primele semne de formare apar atunci când tumora atinge 7-10 cm. Înainte de aceasta, pacientul nu simte disconfort. Dacă formația este mare, începe să facă presiune asupra organelor interne, apar plângeri din partea sistemului reproducător.

Tumorile mature sunt de obicei asimptomatice. Cel mai adesea sunt diagnosticați accidental în timpul examinării. Cu toate acestea, semnele pot fi următoarele:

  1. Dificultate de a merge la toaletă
  2. senzație de greutate în abdomenul inferior;
  3. tragerea durerilor în partea inferioară a abdomenului, în special înaintea viitoarei menstruații;
  4. încălcarea defecării;
  5. volum abdominal crescut.

Dacă se găsește o tumoare în timpul sarcinii, atunci fundalul hormonal se schimbă semnificativ, creșterea neoplasmului se accelerează, se apasă asupra uterului și a organelor pelvine.

Important! Unul dintre semne este torsiunea piciorului tumorii ovariene. În astfel de cazuri, este necesară o operație urgentă..

Dacă pacientul nu primește asistență la timp, atunci necroza peretelui capsulei cu deformarea ulterioară a chistului, este posibilă intrarea conținutului său în peritoneu și peritonită..

Dacă teratomul este mare, în unele cazuri apare anemie. Datorită formațiunilor mature, inflamația și supurația apar..

În etapele ulterioare, o propagare masivă a metastazelor este diagnosticată împreună cu disfuncțiile multor organe. Cel mai adesea, o tumoră malignă afectează plămânii.

Diagnostice

Înainte de a se pune un diagnostic, pacientul este supus a numeroase examene. Inițial, medicul trebuie să efectueze un examen ginecologic folosind percuție abdominală și palpare.

Aceste metode ajută la identificarea unui neoplasm de dimensiuni medii sau mari, pentru a evalua gradul de densitate.

Studiile efectuate cel mai des:

  • dopplerography;
  • examinarea bimanuală a vaginului;
  • determinarea markerilor tumorali;
  • Scanare CT;
  • chromocystoscopy.
  • Ecografie;
  • raze X.

Razele X ajută la înțelegerea dacă în chist există țesuturi cu densitate osoasă. Însă ecografia este mai informativă. Cu ajutorul acestuia, se stabilește gradul de localizare, dimensiune, prezența lichidului.

Referinţă! Uneori, laparoscopia ajută la vizualizarea tumorii. În timpul acestuia, medicul poate lua biomaterial pentru o biopsie.

Tratament

Ce să faci cu acest diagnostic? Vorbind despre terapia teratomului ovarian, trebuie să înțelegeți că tratamentul fără intervenții chirurgicale este imposibil. Cu cât medicul alege mai curând tipul corect de operație, cu atât rezultatul va fi mai eficient. În general, procesul în sine este influențat de mulți parametri furnizați de tehnologia modernă pentru diagnostic..

Important! Principalul tip de tratament este intervenția chirurgicală.

Dacă se găsește o formă matură de teratom, atunci pacientului i se arată îndepărtarea tumorii și parțial ovarul. În acest caz, este imposibil să faci fără o intervenție chirurgicală. Cu ajutorul medicamentelor este imposibil de obținut resorbția neoplasmei. Dacă vorbim despre fete în vârstă fertilă, atunci se folosesc tehnici de laparoscopie.

Când a venit faza menopauzei, medicii recurg la amputația supravaginală a uterului și a apendicilor. Această metodă vă permite să evitați recidiva în viitor. Rezultatul favorabil aici este de aproape o sută la sută.

Terapia combinată este utilizată pentru teratomul imatur. Aici, medicii oferă nu numai o intervenție chirurgicală, ci și utilizarea anumitor medicamente.

Video util pe această temă:

Efecte asupra sarcinii

În unele cazuri, prezența unui făt în pântece provoacă o creștere accelerată a teratomului cu deformare ulterioară. Peritonita se dezvoltă adesea.

Principalul simptom al torsiunii pediculului vascular al neoplasmului este un „abdomen acut”. Acest factor provoacă un avort spontan sau o naștere prematură..

Atenţie! Pentru a minimiza consecințele, este necesar să se efectueze o examinare foarte minuțioasă a mamelor care sunt în așteptare dacă există aceste diagnostice în istoricul familiei..

Dacă dimensiunea teratomului nu depășește 5 cm, nu interferează cu fertilizarea și mișcarea ovulului. Cu toate acestea, atunci când uterul se mărește, de multe ori organele din apropiere se înmoaie, iar tulpina tumorii în sine este răsucită. În acest sens, înainte de a planifica un bebeluș, trebuie să faceți o examinare detaliată și să eliminați formarea în avans..

Dacă o femeie rămâne însărcinată când încă nu știa despre educație, atunci este necesară o monitorizare atentă a sarcinii. Monitorizarea continuă a fătului se realizează dacă dimensiunea teratomului depășește 3 centimetri. În organism, fondul hormonal se schimbă dramatic, iar acest lucru îi provoacă creșterea. În acest caz, operația este indicată la 17 săptămâni de gestație..

Uneori, în timpul nașterii, este permisă și îndepărtarea prin cezariană. Dacă s-a observat nașterea naturală, atunci operația se efectuează la 2-3 luni de la nașterea copilului, când mama se reface.

prognozele

Prognosticul depinde de diferențierea celulelor care formează tumora și de cât de bine a fost efectuată operația.

Eliminarea unei neoplasme mature indică un curs favorabil al evenimentelor.

Recuperarea are loc în câteva zile, iar natura operațiunii în sine este slab traumatică.

Forma imatură a teratomului este mai dificil de tratat, deoarece apar frecvent recidive. Pentru această categorie de pacienți, diagnosticul este întotdeauna îndoielnic. Ar trebui să fie examinați în mod regulat și să viziteze cabinetul medicului.

Lucruri de amintit?

  • Teratomul ovarian, în funcție de tip, poate fi malign și benign.
  • Dacă formația este de până la 7 cm, atunci nu dă simptome.
  • Cea mai mare parte a tumorii este îndepărtată prin operație.
  • În timpul sarcinii, teratomul poate începe să crească rapid.
  • Prognosticul pentru recuperare va fi mai favorabil dacă supuneți examinări de rutină la fiecare 5-6 luni..

Literatură

  1. Consultarea femeilor. Management, editor: V.E. Radzinsky 2009 Editura: Geotar-Media.
  2. Îngrijiri de urgență în obstetrică și ginecologie: un scurt ghid. Serov V.N. 2008 Editura: Geotar-Media.
  3. Boli ginecologice. Serov V.N., Burlev V.A., Koloda Yu.A., Konovodova E.N., Sokolova Yu.Yu. 2008 Editura: Litterra.
  4. Oncologie ginecologică clinică. V. P. Kozachenko 2005 Editura: Medicină.
  5. Prelegeri despre oncologie ginecologică, 2007 Bohman Ya.V. Editura: MIA
  6. Anatomie patologică. În 2 volume V. 2. Patologie privată [Resursă electronică]: manual / Ed. V.S. Paukova. - M.: GEOTAR-Media, 2016
  7. Ginecologie: manual. Baisova B.I. și alții / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko. Ediția a 4-a, Rev. și suplimentar.

Teratom ovarian

Articole de expertiză medicală

Teratomul ovarian este unul dintre tipurile de tumori cu celule germinale care au sinonime - embriom, tridermom, făt parazitic, tumoră cu celule complexe, formare teratogenă mixtă, monodermom. Judecând după varietatea numelor, teratomul ca o tumoră ovariană nu a fost complet studiat, dar locul său a fost fixat din 1961 în clasificarea internațională din Stockholm, care este încă folosită de chirurgii ginecologi moderni.

În ICOT (clasificarea internațională a tumorilor ovariene), neoplasmele teratogene sunt descrise în a doua parte, desemnate tumori cu celule lipidice, unde există paragraful IV - tumori cu celule germinale:

  • Teratomul imatur.
  • Teratom matur.
  • Teratom solid.
  • Teratom chistic (chist dermoid, inclusiv chist dermoid cu malignitate).

Teratomul este un neoplasm format din diferite țesuturi embrionare - derivate mature sau nediferențiate ale celulelor din straturile germinale. Tumora este localizată în zona în care localizarea unor astfel de țesuturi este atipică din punctul de vedere al normei anatomice. Formațiile teratogene sunt predominant benigne, dar pericolul lor constă în dezvoltarea asimptomatică și, în consecință, în diagnosticul tardiv, ceea ce poate duce la un rezultat nefavorabil al dezvoltării tumorii și a tratamentului acesteia.

Cauzele teratomului ovarian

Etiologia, cauzele teratomului ovarian sunt încă studiate, există mai multe ipoteze teoretice despre originea neoplasmelor embrionare, dar niciuna dintre ele nu este de bază și demonstrată clinic și statistic..

Cel mai puțin critici și întrebări sunt cauzate de versiunea embriogenezei anormale, în timpul căreia se produce un eșec cromozomial. Drept urmare, se formează diferite neoplasme cu celule germinale din epiteliu pluripotent, inclusiv teratoame..

Teratomul se poate dezvolta în zonele fantei „branhiale” și fuziunea brazdelor embrionare, dar cel mai adesea este localizat în ovare și testicule, deoarece sursa sa principală este celulele extrem de specializate ale gonadelor (glandele sexuale).

Tumora este formată din celule germinale embrionare primare (gonocite) și este formată dintr-un țesut care nu este caracteristic locației teratomului. Din punct de vedere structural, un neoplasm poate fi format din solzi de piele, epiteliu intestinal, păr, elemente ale oaselor, mușchilor și țesutului nervos, adică din celule cu unul sau toate cele trei straturi germinale.

Există, de asemenea, o teorie mai exotică numită Fetus în făt, adică un embrion într-un embrion. Într-adevăr, în practica chirurgilor, există cazuri în care, de exemplu, părți ale corpului embrionar se găsesc într-o tumoră cerebrală. Acest teratom rar se numește teratom fetiform sau o tumoră parazitară, care se formează datorită coordonării anormale a celulelor stem și a țesuturilor înconjurătoare. Evident, există o „nișă” patologică într-un anumit stadiu al embriogenezei, în timpul căreia se dezvoltă o perturbare în inducerea a doi embrioni. Unul se dovedește a fi mai slab și este absorbit de țesuturile celui de-al doilea, mai activ din punct de vedere genetic. În echitate, trebuie remarcat faptul că cauzele teratomului în ovare nu este probabil să se refere la anomalii fetale, ci mai degrabă se află în anomalii cromozomiale la o dată mai devreme - la 4-5 săptămâni de la concepție.

Simptome de teratom ovarian

Simptomele teratomului ovarian apar rar în faza inițială a dezvoltării tumorii, acesta este pericolul acesteia. Semnele manifestate clinic de teratom pot indica fie dimensiunea sa mare, când există presiune, deplasarea organelor din apropiere, fie un curs malign de creștere și metastază. Neoplasmele teratoide nu afectează sistemul hormonal și nu depind de acesta în ansamblu, deși conform statisticilor, cel mai adesea încep să crească activ în perioada pubertății, în timpul sarcinii și în timpul menopauzei. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, tumora crește asimptomatic, nu este o coincidență că a primit numele său caracteristic - tumoare „mută”. Se crede că teratomul manifestă manifestări la mărimi care depășesc 7-10 centimetri.

Posibile manifestări și simptome ale teratomului ovarian:

  • Senzație periodică de greutate în abdomenul inferior.
  • Disurie - o încălcare a procesului de urinare.
  • Încălcarea mișcărilor intestinale, mai des constipație, mai rar - diaree.
  • O creștere a mărimii abdomenului la femeile fizice astenice.
  • Cu o tumoră mare și torsiunea picioarelor, se dezvoltă o imagine tipică a unui „abdomen acut”.
  • Anemie (rară) cu teratoame mari mature.

Dintre toate tipurile de teratom, cel mai pronunțat este chistul dermoid, care este predispus la procese inflamatorii, supurație și complicații. Un dermoid inflamat poate da naștere la febră ridicată, slăbiciune, dureri destul de intense în abdomen. Torsiunea pediculului chist se exprimă prin clinica pelvioperitonitei cu durere care radiază în jos (la nivelul piciorului, rect).

În general, simptomele teratomului nu sunt mult diferite de manifestările altor neoplasme benigne..

Teratomul ovarului drept

Cel mai adesea, un teratom se dezvoltă pe unul dintre ovare, adică este unilateral. Formațiile bilaterale sunt extrem de rare, doar 7-10% din numărul de DOJ diagnosticate (tumori ovariene benigne).

Problema „simetriei” tumorilor este încă subiectul discuțiilor în curs între ginecologii și teoreticienii practici. Există o versiune complet dovedită care spune că, în principiu, ovarul drept este mai susceptibil la procesele și bolile tumorale. Acestea includ teratomul ovarului drept, care, conform unor date, este determinat de fapt în 60-65% din toate teratoamele identificate. Un posibil motiv pentru o astfel de formare asimetrică a formațiunilor teratogene se datorează unei alimentări de sânge mai active pe întreaga parte dreaptă a regiunii abdominale, deoarece există ficatul, aorta, care alimentează artera ovariană. Pe lângă trăsăturile arhitectoniei venoase, asimetria anatomică a ovarelor este considerată un factor care poate provoca un proces tumoral pe partea dreaptă, când cel drept este mai mare decât cel stâng de la naștere. Există o altă ipoteză - apropierea anatomică a apendicelui cecumului (apendicele), a cărei inflamație poate afecta creșterea tumorii (chisturi).

Într-adevăr, simptomele apendicitei acute pot fi similare cu simptomele de torsiune a piciorului chistului dermoid și invers, când supurația dermoidului provoacă inflamația apendicelui. În caz contrar, clinica, care este însoțită de un teratom al ovarului drept și de un neoplasm al aceleiași etiologii în ovarul stâng, nu este diferită între ele, precum și de tratament. Diferența constă doar în unele dificultăți în diagnosticul diferențial al neoplasmelor pe partea dreaptă.

Teratom ovarian stâng

Teratomul ovarului stâng, conform statisticilor nespecificate, este 1/3 din toate formațiunile teratogene ale ovarelor, adică este mai puțin frecvent decât teratomul ovarului drept. Versiunea despre asimetria laterală a ovarelor, în principiu, despre activitatea lor neuniform distribuită, în special ovulația, este un subiect de discuție constantă între specialiști. Unii ginecologi sunt convinși că ovarul stâng este mult mai „leneș” decât cel drept, ovulația în ea se produce de 2 ori mai puțin și, prin urmare, sarcina de pe ea este redusă. În plus, în consecință, există un procent mai mic al dezvoltării proceselor tumorale și a patologiilor în principiu. Într-adevăr, există ipoteza că organele active sunt mai vulnerabile în ceea ce privește dezvoltarea neoplasmelor există și găsește confirmare clinică. Cu toate acestea, teratomul ovarului stâng nu este considerat un argument statistic al acestei teorii, deoarece, conform observațiilor recente, frecvența dezvoltării sale este aproape identică cu procentul de tumori ale ovarului drept. Timp de cinci ani (din 2005 până în 2010), medicii americani au colectat informații despre tumorile cu celule germinale și nu au evidențiat diferențe semnificative în sensul asimetriei laterale..

Simptomele care manifestă un teratom ovarian pe partea stângă sunt similare cu manifestările clinice ale unei tumori din dreapta. Semnele apar numai în cazul creșterii teratomului la o dimensiune mare, cu inflamația, supurația sau răsucirea picioarelor unei formațiuni mature - un chist dermoid. De asemenea, simptomele evidente pot indica un curs malign al procesului, posibil că femeia are deja metastaze.

Teratomul ovarian și sarcina

Neoplasmele cu celule germinale, la fel ca multe alte tumori benigne „mut”, sunt detectate la întâmplare - foarte rar în timpul examinărilor preventive dispensare, deoarece, conform statisticilor, doar 40-45% dintre femei le suferă. Mai des, un teratom ovarian se găsește atunci când este pus chiar pentru sarcină sau cu o exacerbare, inflamația tumorii, când simptomele clinice devin evidente.

Multe femei care intenționează să aibă un copil sunt preocupate de cum sunt combinate teratomul ovarian și sarcina. Există un singur răspuns - aproape toate tumorile teratogene nu afectează patologic dezvoltarea fătului și starea de sănătate a mamei, în următoarele condiții:

  • Teratomul este definit ca matur (chist dermoid).
  • Mărimea unui teratom nu depășește 3-5 centimetri.
  • Teratomul nu se combină cu alte tumori.
  • Dezvoltarea, starea, dimensiunea teratomului sunt sub supraveghere și control constant al unui ginecolog.
  • Teratomul nu este însoțit de patologii somatice concomitente ale organelor interne.

Dacă o femeie este diagnosticată cu teratom ovarian și sarcină în același timp, acest lucru înseamnă un singur lucru - trebuie să urmați toate recomandările medicale și să nu încercați să vă auto-medicati. Se crede că tumorile cu celule germinale nu sunt capabile să afecteze sistemul hormonal, ci pot activa creșterea teratomului, inclusiv în timpul sarcinii. O mărire a uterului implică cu siguranță o distopie a organelor interne, respectiv, deplasarea lor poate provoca fie o încălcare a tumorii, dar cel mai adesea printre posibilele complicații este torsiunea piciorului chistului dermoid. Pericolul este necroza ischemică a țesutului tumoral, ruperea chistului. Prin urmare, unei femei însărcinate i se arată uneori o operație laparoscopică pentru îndepărtarea unui teratom, de regulă, o astfel de acțiune este posibilă numai după 16 săptămâni de sarcină. Este extrem de rar ca operația să fie efectuată de urgență atunci când apar complicații - supurația unui chist dermoid, torsiunea picioarelor sale.

Laparoscopia teratomului ovarian este complet sigură atât pentru mamă cât și pentru făt.

Dacă teratomul este mic și nu provoacă tulburări funcționale, se observă pe parcursul întregului proces de gestație, dar trebuie îndepărtat fie în timpul nașterii cu o cezariană, fie după nașterea normală, naturală, după 2-3 luni. Toate tipurile de teratoame sunt tratate numai prin intervenție chirurgicală, este mai bine să scapi de o astfel de neoplasmă și să neutralizezi riscul de malignitate tumorală.

Teratom chistic al ovarului

Neoplasmul chistic al celulelor germinative, teratomul ovarian chistic este un chist dermoid, care este cel mai adesea diagnosticat la întâmplare, caracterizat printr-un curs benign și prognostic favorabil în 90% din cazuri. Malignitatea unei tumori chistice este posibilă numai atunci când este combinată cu neoplasme maligne - seminom, corionepiteliom.

De regulă, teratomul chistic este unilateral, care are loc cu aceeași frecvență atât în ​​ovarul drept, cât și în cel stâng, deși există informații care indică o localizare mai frecventă pe partea dreaptă.

Chistul dermoid (teratomul chistic matur) are o formă rotundă ovală, o structură densă a capsulelor și diverse dimensiuni - de la cea mai mică la cea gigantică. Cel mai adesea chistul este cu o singură cameră, include țesuturi embrionare ale straturilor germinale - foliculi, păr, părți ale țesutului sistemului nervos, mușchi, os, țesut cartilaginos, epiteliu al dermului, intestine, grăsime.

Caracteristicile clinice ale teratomului matur (teratom chistic):

  • Cel mai frecvent dintre toate tumorile gonadale la fete.
  • Teratomul ovarian chistic poate fi detectat chiar și la nou-născuți.
  • Localizare - din lateral, adesea în fața uterului.
  • Tumora este unilaterală în 90%.
  • Cea mai tipică dimensiune a unui teratom matur este de 5 - 7 centimetri: cei mici sunt diagnosticați slab folosind ultrasunete, cei uriași sunt extrem de rari.
  • Teratomul matur este foarte mobil, nu se manifestă simptomatic, deoarece are un picior lung.
  • Datorită pedunculului lung caracteristic, chistul dermoid prezintă riscul de torsiune și necroză tisulară ischemică.
  • Dermoidul conține cel mai adesea țesut ectoderm (particule de dinți, țesut cartilaj, păr, grăsime).

Dermoidele ovariene mature chistice sunt tratate numai cu ajutorul unei operații, atunci când se efectuează enuclearea (îndepărtarea în țesuturile sănătoase) folosind o metodă laparoscopică cu un nivel scăzut de traumatism. Prognosticul după tratament este favorabil în 95-98% din cazuri, malignitatea se observă în cazuri rare - nu mai mult de 2%.

Teratom ovarian imatur

Teratomul ovarian imatur este deseori confundat cu un neoplasm cu adevărat malign - teratoblastom, deși este doar o etapă de tranziție a acestuia. Structura unui teratom imatur este formată din celule slab diferențiate, iar tumorile ovariene maligne, de regulă, sunt compuse din țesut de strat germinativ complet nediferențiat. Un teratom imatur este considerat capabil de malignitate, dar, din fericire, este extrem de rar - doar 3% din toate teratoamele diagnosticate, confirmarea acestuia se realizează numai după histologia postoperatorie.

Teratomul ovarian imatur se dezvoltă cel mai adesea rapid, constă din celule nervoase și mezenchimale, este localizat în zona din fața uterului. Crescând rapid și metastazând, o tumoră imatură se transformă în teratoblastom.

  • Frecvența formării este de 2-3% din totalul tumorilor teratogene detectate.
  • Vârsta medie a pacienților este de 18-25 de ani.
  • Tumora este cel mai adesea unilaterală.
  • Mărimile de grătare necoapte sunt situate în intervalul de la 5 la 40 de centimetri.
  • Suprafața este adesea netedă, elastică, în secțiune - structuri solide sau chistice.
  • Tumorile imature necrozează rapid, predispuse la hemoragie.
  • Compoziția tumorii este specifică; mai des decât în ​​alte teratoame, părți ale țesutului nervos (celule hipercromice) și incluziuni fibrilare se găsesc în ea. Pentru teratomul imatur, includerea de țesuturi cartilaginoase, epiteliale, elemente ecdodermale este neobișnuită.
  • O tumoră imatură poate fi însoțită de gliomatoză (tumoră gliala) sau condromatoză a cavității abdominale, endometrioză.

Tumorile se caracterizează printr-o dezvoltare rapidă, metastaza apare pe calea hematogenă sau limfatică, formând metastaze în organele interne apropiate și îndepărtate

Simptomele teratomului imatur sunt nespecifice - slăbiciunea, oboseala, pierderea în greutate este posibilă. Tumora nu afectează sistemul hormonal și ciclul menstrual, este însoțită de durere într-un stadiu deja avansat, adesea terminal. Diagnosticul ar trebui să fie cât mai diferențiat, deoarece teratomul ovarian imatur este adesea similar cu un cistom.

Tratamentul unei tumori imature se presupune numai cu ajutorul unei operații, care se realizează indiferent de vârsta pacientului. După îndepărtarea radicală chirurgicală a uterului, sunt indicate apendicele, omentul, chimioterapia, radioterapia și numirea medicamentelor anticancerigene. Cursul procesului este rapid, prognosticul este extrem de nefavorabil din cauza metastazei rapide a unui teratom imatur.

Trebuie amintit că teratoamele imature sunt potențial predispuse la malignitate, dar, cu diagnosticul precoce, rata de supraviețuire a pacienților este destul de mare. În plus, un semn al unui proces cu adevărat malign este combinația unei tumori teratogene imature cu seminom, corionepiteliom.

Teratom ovarian matur

O tumoare matură teratogenă diferă de alte tipuri de teratom în tipul anomaliilor cromozomiale; constă din derivați diferențați, definiți cu precizie de celule embrionare (straturi germinale). Un teratom ovarian matur poate avea o structură chistică, dar poate fi de asemenea unic, întreg - solid.

  1. Un teratom solid matur este o tumoră în cea mai mare parte benignă de diferite dimensiuni. Structura unui teratom solid este formată din elemente cartilaginoase, osoase, sebacee și este foarte densă, dar nu uniformă - conține vezicule chistice foarte mici, umplute cu mucus transparent
  2. Un teratom matur chistic (chist dermoid) este o tumoră mare care constă dintr-una sau mai multe cavități. Chistul conține mucus galben-cenușiu, celule ale sebaceului, glandelor sudoripare, țesut muscular, între chisturi există celule mai dense de os, țesut cartilaginos, particule rudimentare ale dinților și păr. În ceea ce privește structura microscopică, tumorile mature chistice nu sunt prea diferite de teratoamele solide, în aceste tipuri se găsesc celule organoide caracteristice. Cu toate acestea, un teratom ovarian chistic matur are un curs mai benign și un prognostic favorabil decât o tumoră teratogenă solidă. Dermoidele, de regulă, nu sunt predispuse la malignitate și metastaze, singurul lor pericol este torsiunea pediculului datorită lungimii sale și dimensiunii mari tipice a chistului în sine. Tratamentul chisturilor dermoide este doar operativ, este indicat la orice vârstă a pacienților și chiar în timpul sarcinii, cu anumite indicații - dimensiunea mai mare de 5 centimetri, amenințarea cu ruperea chistului, răsucirea picioarelor, inflamația sau supurația.

Diagnosticarea teratomului

Diagnosticul tumorilor teratogene se realizează mai des ca urmare a examinărilor spontane, de regulă, pentru o altă boală sau în perioada de înregistrare a sarcinii. Diagnosticul teratomului este descris în diverse surse, dar multe surse sunt predispuse la repetarea informațiilor nespecifice. Acest lucru se datorează studiului insuficient al teratomului în principiu, etiologia sa nespecificată. În plus, simptomatologia teratoamelor nu este evidentă, nu este întâmplător că aceste neoplasme sunt numite „tumori mut”.

Un motiv tipic pentru examinare și diagnostic complet poate fi suspiciunea unei neoplasme maligne, astfel, măsurile vizează excluderea sau confirmarea cancerului ovarian. Strategia clasică de diagnostic este următoarea:

  • Examenul vaginal bimanual - o metodă clasică de diagnostic.
  • Examinarea folosind oglinzi ginecologice.
  • Examinarea cu ultrasunete a unei neoplasme și a organelor din apropiere Ecografia poate fi efectuată ca screening pentru patologia fetală intrauterină pentru depistarea precoce a neoplasmelor. Ecografia se efectuează folosind o sondă vaginală sau abdominală.
  • Fluoroscopie, inclusiv organe în care este posibilă metastazarea.
  • Ecografie Doppler.
  • Tomografia computerizată (CT) ca măsură de clarificare după ecografie și radiografie.
  • Puncția cavității abdominale sub îndrumare ecografică pentru citologie.
  • Biopsie, histologie.
  • Posibil irigoscopie, sigmoidoscopie.
  • Determinarea markerilor tumorali în sânge (prezența gonadotropinei corionice umane, alfa-fetoproteină), antigenelor placentare.
  • Cromocistoscopia pentru a determina stadiul tumorilor maligne.

Diagnosticul teratomului ovarian, un set de măsuri - aceasta este o strategie întreagă, care se bazează pe tabloul clinic primar, cel mai adesea nespecific. Lista de metode și proceduri enumerate, de regulă, este utilizată pentru simptomele severe caracteristice teratoamelor complicate de inflamație sau pentru speciile sale maligne. Clarificarea diagnosticului constă în datele studiilor histologice (biopsie).

Tratamentul cu teratom ovarian

Alegerea metodei, tactica terapiei, tratamentul teratomului ovarian depinde de tipul tumorii, de structura sa morfologică. De asemenea, factorii care influențează măsurile terapeutice pot fi următorii parametri:

  • Etapa procesului tumoral.
  • Dimensiunea Teratomului.
  • Vârsta pacientului.
  • Comorbidități și statut imunitar.
  • Sensibilitatea teratomului malign la radioterapie, chimioterapie.

Tratamentul teratomului ovarian se realizează întotdeauna în combinație cu terapia antitumorală sau hormonală, totul depinde de ce tip de tumoră este diagnosticată la o femeie.

  1. Un teratom matur, care aparține unuia dintre cele mai favorabile din punct de vedere al prognosticului, tipul de tumori cu celule germinale, un chist dermoid este tratat doar prin intervenție chirurgicală. Cu cât tumora este îndepărtată mai devreme, cu atât este mai mic riscul potențialului pericol de creștere într-un proces oncologic. De regulă, se utilizează enuclearea cu laparoscopie, adică tumoarea este îndepărtată în limitele definite vizual ale țesuturilor sănătoase. Rezecția parțială a ovarului afectat de tumoră este de asemenea posibilă, astfel de operații sunt efectuate la femei tinere, la fete pentru a păstra fertilitatea. Pentru femeile aflate în perioada premenopauza sau cu menopauză, se realizează o îndepărtare radicală a uterului și a apendicelor pentru a reduce riscul degenerarii teratomului în cancer. Majoritatea covârșitoare a operațiunilor se desfășoară cu succes, prognoza este favorabilă. Tratamentul suplimentar este posibil numai pentru o recuperare mai rapidă a funcției ovarului operat și ca terapie de întreținere în raport cu un ovar de lucru, intact. Recidivele sunt extrem de rare, însă, dacă tumora reapare, este indicată o intervenție chirurgicală radicală
  2. Tipuri maligne de teratoame - o tumoră imatură, teratoblastomul sunt tratate într-o manieră complexă, atât prin operație, cât și cu ajutorul chimioterapiei și radiațiilor. Chimioterapia implică cel puțin 6 cursuri, folosind medicamente cu platină (cisplatină, platidiam, platină). Iradierea poate fi relativ eficientă în stadiul III al procesului oncologic. De asemenea, este posibilă includerea terapiei hormonale în măsuri terapeutice dacă tumora conține receptori sensibili la medicamente hormonale. Tratamentul teratomului ovarian, definit ca fiind malign, este inevitabil complicat de reacții adverse - greață, vărsături, dureri la rinichi, hematopoieză oprimată (hemopoieză), chelie, anemie. În ciuda faptului că mulți ginecologi consideră că teratoamele nu sunt sensibile la chimioterapie, cu toate acestea, toate metodele cunoscute în medicină sunt utilizate în tratamentul tumorilor potențial periculoase sau a neoplasmelor maligne. Remisiunea clinică este posibilă dacă un teratom este detectat într-un stadiu incipient, remisia completă este extrem de rară, simptomele dispar pentru o perioadă de timp, iar tumora este redusă la jumătate. Din păcate, prognosticul pentru teratoamele maligne este dezamăgitor. Tratamentul teratomului ovarian, diagnosticat ca teratoblastom, nu aduce rezultate, iar mortalitatea este foarte mare datorită metastazelor rapide la organele vitale.

Tratamentul simptomelor teratomului

Ca și alte tumori benigne, teratomul nu este specific în ceea ce privește simptomele, dar toate tipurile de neoplasme cu celule germinale sunt unite prin metoda principală de tratament - îndepărtarea chirurgicală a tumorii.

Tratamentul și simptomele teratomului constituie un subiect pentru studiu detaliat de către geneticieni, ginecologi, chirurgi. Până în prezent, singura metodă de neutralizare a teratoamelor este chirurgia ca fiind cea mai eficientă metodă de a minimiza riscul de malignitate tumorală. De regulă, tratamentul începe după depistarea accidentală a unui neoplasm, mai rar pentru indicații urgente, când teratomul se inflamează, se supurează, tabloul clasic al unui „abdomen acut” apare atunci când picioarele chistului dermoid sunt răsucite. De asemenea, o tumoare malignă teratogenă este operată, în timp ce tratamentul și simptomele teratomului pot fi simultane, ceea ce este tipic pentru stadiul terminal al procesului oncologic.

Enumerăm cele mai frecvente tipuri de teratoame și metode pentru tratamentul lor:

  • Chist dermoid sau teratom matur (teratom chistic matur). Dermoidele, în principiu, se dezvoltă asimptomatic, nu sunt dureroase și rareori provoacă afectări funcționale. Cu toate acestea, chisturile mari pot fi afectate din cauza apropierii de organele interne adiacente, în plus, sunt predispuse la inflamație, piciorul chistului se poate răsuci și provoca necroza țesutului dermoid. Printre simptomele unor chisturi dermoide complicate se numără disurie tranzitorie (urinare afectată), constipație și durere recurentă în abdomenul inferior. Torsiunea picioarelor este o imagine tipică a unui „abdomen acut”, caz în care tratamentul și simptomele teratomului se desfășoară simultan, operația se efectuează de urgență. Dermoizii la femeile însărcinate trebuie, de asemenea, îndepărtați, chisturile mici sunt lăsate înainte de naștere, după care, după 2-4 luni, teratomul trebuie îndepărtat. Teratomul benign, care se inflamează în timpul sarcinii, este operat conform indicațiilor, dar cel mai adesea într-o manieră planificată după a 16-a săptămână. Prognosticul tratamentului este favorabil în 95% din toate cazurile, recidivele practic nu apar
  • Teratoamele imature, predispuse la transformarea rapidă într-o altă formă - teratoblastoamele, sunt caracterizate prin simptome manifestate caracteristice multor procese maligne. Mai ales clar un astfel de teratom se semnalează cu metastaze răspândite, de obicei în stadiul terminal. Diagnosticul se efectuează deja în timpul operației și după procedură, când materialul este supus unei examinări citologice. Simptomele teratoamelor maligne sunt oboseala crescută, durerea, intoxicația organismului. Se întâmplă ca semnele de descompunere și metastaza teratomului să fie similare cu alte patologii somatice acute, prin urmare, acestea sunt supuse unei terapii inadecvate, care nu aduce alinare și nu dă un rezultat. La fel ca un teratom matur benign, se operează o tumoare imatură, întregul uter și apendicele sunt amputate și omentul este eliminat. Apoi, procesul malign este expus radioterapiei, chimioterapiei. Prognosticul pentru tratamentul teratoamelor maligne este nefavorabil datorită dezvoltării rapide a tumorii, dar într-o măsură mai mare cu diagnosticul tardiv și neglijarea procesului.

Îndepărtarea teratomului ovarian

Îndepărtarea neoplasmelor benigne este considerată o modalitate de a ajuta la reducerea riscului de malignitate a unor astfel de tumori. Îndepărtarea chirurgiei teratomului ovarian poate fi efectuată în diverse volume și abordări, în funcție de mărimea tumorii, de boli genitale concomitente, la vârsta pacientului, de prezența sau absența patologiei extragenitale.

Dacă este posibil, femeile în vârstă fertilă se supun rezecției parțiale (cistectomie), păstrând cât mai mult posibil țesutul ovarian. Operația se efectuează prin metoda laparoscopică folosind un dispozitiv special - un sac de evacuare. Pentru femeile aflate în vârstă perimenopauză (menopauză), îndepărtarea supravaginală a uterului, atât apendicele, cât și omentul este indicată, o astfel de operație volumetrică rezolvă problema prevenirii și reducerii riscului de malignitate teratomică. Prognosticul după îndepărtarea unei neoplasme benigne este mai des favorabil, recidivele sunt extrem de rare și vorbesc fie despre o diagnosticare inexactă a speciilor unei mase celulare germinale, fie despre îndepărtarea incompletă a tumorii.

Teratomele imature sunt de asemenea îndepărtate, dar mai des cu ajutorul laparotomiei, atunci când atât tumora, cât și țesuturile apropiate afectate (ganglionii limfatici), posibil vizibile în timpul procedurii, trebuie eliminate.

În general, eliminarea teratomului ovarian prin metoda endoscopică este considerată standardul de aur în ginecologie și chirurgie. Anterior, când au fost detectate DOJ (tumori ovariene benigne), operațiile au fost efectuate doar ca laparotomie, în timp ce ovarul a fost deteriorat, care de multe ori și-a pierdut funcționalitatea, a fost adesea îndepărtat împreună cu teratomul. Utilizarea instrumentației endoscopice de înaltă frecvență permite unei femei să mențină fertilitatea, deoarece intervenția chirurgicală se realizează în modul cel mai blând.

Cum este eliminarea teratomului ovarian?

  1. După procedurile pregătitoare, se face o incizie mică în abdomen.
  2. În timpul operației, medicul efectuează un audit, o examinare a cavității abdominale pentru o posibilă dezvoltare a tumorii maligne sau dezvoltarea bilaterală a teratomului (apare la 2025% dintre pacienții cu teratoame).
  3. În timpul îndepărtării tumorii, materialul este luat pentru examen histologic.
  4. După îndepărtarea teratomului, chirurgul spală (igienizează) interiorul peritoneului.
  5. O sutură intradermică este plasată pe incizia trocarului folosind suturi absorbabile.
  6. La o zi după îndepărtarea teratomului, pacientul poate să se ridice din pat, să meargă independent.
  7. Cusăturile sunt îndepărtate în a 3-5-a zi, înainte de descărcare.

Operația de îndepărtare a teratomului nu durează mai mult de o oră și se efectuează sub anestezie generală. După operație, este necesar să se respecte un regim blând, dar nu la culcare, se recomandă relațiile sexuale nu mai devreme de o lună după îndepărtarea teratomului.

Laparoscopia teratomului ovarian

Laparoscopia ca metodă de intervenție chirurgicală este considerată una dintre cele mai populare, peste 90% din toate operațiunile din lume pentru patologii ginecologice sunt efectuate cu laparoscopie. Chirurgia laparoscopică este o manipulare efectuată fără tăierea peritoneului, această procedură este adesea numită „fără sânge”. În timpul intervenției laparoscopice, au fost excluse răni mari deschise, o mulțime de complicații postoperatorii tipice operațiilor de laparotomie volumetrică.

Laparoscopia poate fi o procedură de diagnostic sau pur terapeutică efectuată pe organele abdominale și pelvine. Intervenția chirurgicală are loc prin mici perforații trocar prin care este trecut un instrument optic - un laparoscop.

Laparoscopia teratomului ovarian este, de asemenea, considerată „standardul de aur” în chirurgie, deoarece vă permite să păstrați fertilitatea pacientului și, în același timp, să neutralizați eficient formațiunile tumorale.

Chirurgia endoscopică a teratomului ovarian se efectuează folosind aceeași tehnologie ca laparoscopia altor patologii ginecologice. Deși atunci când îndepărtați un chist teratogen mare, poate apărea deschiderea (perforarea) capsulei și ieșirea conținutului în cavitate, aceasta nu provoacă complicații grave sub formă de sângerare profuză. Integritatea ovarului este restabilită după ce teratomul este agitat, de obicei prin coagulare bipolară („fuziune”) și nu sunt necesare suturi suplimentare. Suturile sunt aplicate pe ovar ca cadru de formare numai pentru tumorile mari (mai mult de 12-15 centimetri).

Laparoscopia teratomului ovarian poate fi destul de voluminoasă, când, ca urmare a unei revizii operaționale, se dovedește că teratoamele sunt multiple sau nu există țesut sănătos în jurul tumorii. În acest caz, chiar și femeile tinere li se arată ooforectomie (îndepărtarea ovarului) sau adnexectomie (îndepărtarea ovarului și a trompei uterine).

Ce teste trebuie efectuate înainte de laparoscopia teratomului?

  • UAC - număr complet de sânge.
  • Chimia sângelui.
  • Test de coagulare a sângelui (coagulogramă).
  • Determinarea factorului Rh, grupa sanguină.
  • Analiză pentru hepatită, HIV, boli cu transmitere sexuală.
  • Frotiu vaginal generic.
  • Electrocardiogramă.
  • Recomandări ale specialiștilor în legătură cu prezența unor patologii concomitente de teratom.

Ce fel de ameliorare a durerii este sugerată pentru chirurgia laparoscopică?

Anestezia endotraheală este utilizată în laparoscopie, anestezie, care este considerată una dintre cele mai eficiente și sigure. În plus, este pur și simplu imposibil să folosiți un alt tip de anestezie în timpul laparoscopiei, deoarece procedura implică introducerea unui gaz special în cavitatea abdominală, care nu permite plămânilor să respire singuri la întreaga forță. Anestezia endotraheală oferă respirație compensatorie pe toată durata operației.

Laparoscopia teratomului ovarian, beneficiază de:

  • Lipsa de durere postoperatorie, tipică pentru intervențiile abdominale volumetrice, deci nu este necesar să folosiți analgezice puternice.
  • Lipsa pierderii profunde de sânge.
  • Traumatisme scăzute pentru țesuturile moi, fascia, mușchii și așa mai departe.
  • Posibilitatea diagnosticului suplimentar de clarificare în timpul examinării optice a cavității (inclusiv patologia concomitentă).
  • Capacitatea de a opera simultan pe patologia combinată identificată în timpul procedurii.
  • Reducerea riscului de adeziuni, deoarece contactul cu intestinele este minim, respectiv riscul de a dezvolta infertilitate pe fondul aderențelor este neutralizat.
  • Nu există niciun defect cosmetic, întrucât punctele trocarului se vindecă rapid și sunt practic invizibile.
  • Nu este nevoie de o ședere lungă la spital.
  • În a doua zi după operația laparoscopică, pacienții se pot ridica și se pot deplasa independent.
  • Restabilirea rapidă a bunăstării normale și revenirea la capacitatea de muncă.