Biopsia nodului santinel

Melanomul este o creștere malignă formată din celulele pigmentare. Motivul principal pentru degenerarea alunițelor este un traumatism frecvent, care duce la inflamații. Tipul patologiei metastazează timpuriu, deteriorarea ganglionilor limfatici indică evoluția bolii. Biopsia ganglionilor Sentinel pentru melanom determină gradul de oncologie.

Efectuarea

Efectuarea procedurii. Fotografie făcută de la vladlive.com

Pentru a determina nodul „dorit”, medicul folosește un colorant sau un medicament radioactiv, care este injectat pe locul neoplasmului. Mai mult, nodul este găsit prin angiografie sau un scaner special. Țesutul pentru studiu este luat prin metoda intervenției chirurgicale folosind un aparat imagistic. În timpul procedurii trebuie să se acorde atenție, excluzând impactul asupra structurii neoplasmului. Biopsia ganglionilor Sentinel pentru melanom provoacă durere minimă pacientului.

Materialul preluat este examinat la microscop. După diagnosticul stabilit, medicul determină tactica de tratament. În cazuri îndoielnice, procedura se repetă. Cu un diagnostic pozitiv, pacientul este operat de urgență. După o biopsie, la locul procedurii pot apărea edeme, dureri, hemoragii. Simptomele nu sunt periculoase și trec repede. Reziduurile de coloranți de pe fața pacientului sunt îndepărtate printr-o operație mică.

Simptomele metastazelor în melanom

Melanomul ganglionilor limfatici se manifestă inițial prin mărirea lor. Gropile de pe gât, sub axile, în zona inghinală și deasupra claviculei sunt mai frecvente. Este posibil să nu existe disconfort la umflături, care este însoțită de pierderea rapidă în greutate. Pacientul experimentează:

  • slăbiciune;
  • durere de cap;
  • creșterea temperaturii;
  • dezvoltarea anemiei.

O persoană începe să facă răceli des, apar nevroze, migrene, ficatul se mărește și erupții cutanate sunt prezente. Metastaza apare în ultimele etape ale oncologiei. Dezvoltarea lor are loc mai repede decât creșterea tumorii în sine. Metastazele sunt greu de tratat. Dacă nu poate fi efectuată o biopsie și dacă ganglionii limfatici din melanom sunt localizați profund, diagnosticul se realizează cu ajutorul ecografiei, RMN, CT.

Tratament

Severitatea procesului oncologic secundar este determinată de numărul de noduri afectate: cu un grad ușor, indicatorul este 1-3, mediu 4-9, sever - 10 sau mai mult. Terapia pentru melanom în ganglionii limfatici constă în chimioterapie. Cel mai des prescris:

Radioterapia se realizează prin expunere la radiații. În cazul nodulilor limfatici, radiochirurgia sau Cyber ​​Knife este eficientă pentru a elimina celulele maligne. Tehnicile sunt utilizate în stadiile incipiente ale patologiei.

Biopsia ganglionilor Sentinel

Sistemul limfatic uman face parte din sistemul vascular și îndeplinește funcțiile de transport a oxigenului și a nutriției către țesuturi, neutralizarea și utilizarea produselor finale ale metabolismului și, de asemenea, participă la reacțiile imune. Nodul limfatic este un fel de "filtru" prin care curge până la câțiva litri de limfă pe zi, care la rândul său este colectat din fluidul intercelular al țesuturilor din apropiere. Împreună cu moleculele de proteine, limfocitele, produsele metabolice, celulele tumorale din focarul patologic pot intra și pe limfa. De aceea, metastaza apare cel mai adesea pe calea limfogenă, iar nodurile devin un loc de acumulare de celule canceroase.

Ganglionii limfatici din imediata apropiere a tumorii se numesc santinelă sau santinelă. Acestea sunt localizate astfel încât colectează în primul rând lichidul intercelular al țesuturilor din jurul tumorii. Ca urmare, primul loc în care pot intra celulele canceroase este ganglionul santinel. Dacă nu există celule canceroase în ea, atunci există o mare probabilitate să nu existe metastaze în alte țesuturi ale corpului (inclusiv sistemul limfatic). Această caracteristică este utilizată în diagnosticul cancerului..

Indicații pentru chirurgie

Acest tip de biopsie este realizat pentru a clarifica diagnosticul atunci când este detectată o tumoră canceroasă. Rezultatele studiului fac posibilă determinarea dacă metastaza are loc în acest moment. Procedura vă permite, de asemenea, să evitați intervențiile volumetrice inutile pentru a îndepărta țesutul..

O operațiune este prescrisă pentru următoarele indicații:

  • diagnosticul confirmat al melanomului infiltrat, sarcoidozei;
  • cancer de sân, stomac, col uterin, tiroid;
  • Limfadenopatia pe termen lung a etiologiei tumorii.

Pregătirea biopsiei și intervenția chirurgicală

Biopsia ganglionilor Sentinel este o procedură de identificare, colectarea unui fragment dintr-un ganglion limfatic pentru examinarea histologică ulterioară a acestuia în scop diagnostic. Uneori, în timpul operației, se efectuează și îndepărtarea completă a tumorii primare. Pregătirea pentru operație este destul de simplă și include o consultare cu medicul curant despre boli cronice existente, medicamente luate, prezența unei intoleranțe individuale sau alergie în istorie. Sunt efectuate examene preoperatorii standard: test de coagulare a sângelui, electrocardiografie. De asemenea, cu 8-10 ore înainte de procedură, trebuie să vă abțineți de la mâncare..

Înainte de începerea unei operații, un chirurg sau radiolog injectează o substanță indicator (radioactivă) în țesuturile din apropierea tumorii, care ulterior se acumulează în nodurile de semnalizare. Locul celei mai mari acumulări este determinat folosind o cameră gamma capabilă să capteze radiația substanței indicatoare. Astfel, medicul determină localizarea nodurilor de semnalizare și marchează locul inciziei viitoare cu un marker pe piele.

Etape suplimentare ale operației:

  1. Conducerea anesteziei locale;
  2. Realizarea unei incizii mici;
  3. Excizia unei părți sau a unui nod întreg, dacă este necesar, tumora primară este, de asemenea, excizată împreună cu țesuturile adiacente;
  4. Suturarea și îmbrăcarea plăgii de funcționare;
  5. Trimiterea unei biopsii (țesut excizat) unui laborator histologic. În timpul studiului, acesta este tăiat în cele mai subțiri segmente și studiat strat după strat la microscop..

Biopsia nu durează mai mult de 40-60 de minute. Procedura se realizează, de regulă, în ambulatoriu, dar, dacă este indicat, este posibil ca pacientul să fie nevoie să petreacă câteva zile într-un spital.

Dacă în biopsie se găsesc celule canceroase, vor fi necesare intervenții suplimentare.

Perioada postoperatorie

Biopsia este bine tolerată de pacienți. După operație, contactul cu apa, influențele mecanice (haine strânse, efort fizic) trebuie evitate.

În unele cazuri, poate exista un fenomen de limfedem - umflarea țesuturilor moi adiacente din cauza unei încălcări temporare a fluxului de lichid prin vase. Este important să vă monitorizați starea de bine generală și în caz de sângerare spontană în zona plăgii postoperatorii, amorțeală sau durere, solicitați imediat medicul dumneavoastră..

Diagnosticul melanomului pielii: metode de bază

Melanomul este o tumoră malignă care poate migra către aproape toate organele și țesuturile. Acest lucru agravează în mod semnificativ prognosticul și complică tratamentul dacă se începe într-un stadiu târziu. În același timp, cu diagnosticarea la timp a melanomului pielii, eliminarea totală a atenției în multe cazuri vă permite să faceți față cu succes bolii.

De fapt, în 70% din cazuri, diagnosticul precoce al melanomului cutanat nu provoacă dificultăți - neoplasmul are un aspect caracteristic. Pe site-ul nostru, veți găsi o descriere detaliată a unei tumori maligne și principalele sale diferențe față de alunițele benigne.

Medicii - dermatologii știu să detecteze melanomul într-un stadiu incipient. Prin urmare, atunci când apar primele simptome suspecte, trebuie să contactați imediat un medic oncodermatolog.

Ce semne ar trebui să fie motivul unei vizite la medic?

Cum să recunoști melanomul dacă îl suspectezi

Acest tip de tumori maligne ale pielii pentru o lungă perioadă de timp nu se face simțit. Drept urmare, o persoană continuă să ducă o viață normală, neștiind de pericol. Cum să recunoști melanomul într-un stadiu incipient dacă aspectul său nu este însoțit cel mai adesea de semnalele din corp?

Metode de diagnostic al melanomului

La diagnosticul inițial, examinarea melanomelor în centrele clinice specializate se realizează folosind teste de laborator, metode instrumentale și hardware.

dermatoscopie

Înainte de apariția dermatoscopurilor moderne, studiul melanomului a fost efectuat folosind o lupă convențională și nu a fost întotdeauna suficient de informativ..

Sistemele computerizate utilizate în prezent pentru microdermatoscopie oferă o oportunitate într-un mod blând de a studia cele mai mici caracteristici ale unei alunițe suspecte, ca urmare a căreia crește semnificativ procentul de diagnostic al melanomului într-un stadiu incipient..

Complexul de diagnostic poate include, de asemenea, următoarele studii:

  • Determinarea grosimii unei alunițe maligne folosind un instrument special - un micrometru.
  • Analiza nivelului de markeri tumorali specifici.

Studiul melanomului cu micrometru

Rezultatele măsurătorilor permit medicilor să diferențieze forma superficial răspândită de cea nodulară.

Neoplasmele nodulare progresează rapid, predispuse la recidive și metastaze.

Tumorile avansate superficial cresc lent. Odată cu îndepărtarea la timp a unui astfel de focal, prognosticul volumului de tratament este minim, iar prognosticul este favorabil..

Analiză pentru markeri tumorali

Nivelul VEGF, sIL-6, sIL-6 și alți markeri tumorali specifici pentru melanomul pielii ajută la determinarea dimensiunii și volumului formării, precum și la prezicerea naturii răspunsului la tratament și evaluarea prognosticului.

Principalul marker tumoral al melanomului cutanat este proteina S-100, a cărei cantitate în sângele pacientului servește drept criteriu suplimentar în diagnosticarea stadiului bolii, determinarea prezenței focarelor secundare în ficat și oase, numărul de metastaze și eficacitatea imunoterapiei și chimioterapiei.

Biopsia melanomului

Cum să recunoști melanomul cel mai exact? Singura metodă precisă pentru determinarea tipului și caracteristicilor neoplasmelor pielii este o biopsie, care determină prezența sau absența celulelor maligne, precum și tipul acestora.

Într-o biopsie de melanom, materialul pentru cercetarea de laborator este preluat din zona problemei. În funcție de metoda excizării țesuturilor, există biopsie de bărbierit, puncție, incizie și excizională.

Biopsia de ras este indicată cu un risc minim de a detecta o focalizare malignă. Sarcina unui astfel de studiu este de a determina natura modificărilor pe suprafața pielii. Biopsiile de puncție de la o aluniță suspectă sunt efectuate la riscuri mai mari.

Celelalte două metode sunt utilizate pentru a obține material celular dacă există motive să suspectăm că procesul s-a extins deja la straturi mai adânci..

Cea mai preferată metodă în prezența semnelor externe caracteristice este biopsia excizională, în care întreaga tumoră este îndepărtată. Analiza probei obținute din aceasta face posibilă stabilirea tipului de celule canceroase, care este necesară pentru elaborarea celui mai eficient regim de tratament. Diagnosticul în timp util al melanomului într-un stadiu incipient cu o biopsie excizională îmbunătățește semnificativ prognosticul, în unele cazuri, permițându-vă să abandonați chimioterapia și alte tipuri de tratament auxiliar.

Ganglionul Sentinel

Ganglionul santinelă este ganglionul limfatic în care poate apărea inițial metastaza neoplasmului.

Cu un diagnostic confirmat al melanomului cutanat și o adâncime a tumorii mai mare de 1 mm, după excizia focalizării, pacientul poate suferi, de asemenea, o procedură numită biopsie a nodului santinelă.

În aceste scopuri, o substanță specială de radiocontrast este injectată în zona tumorii îndepărtate, care după o anumită perioadă de timp se acumulează în ganglionii limfatici din apropiere..

Aceasta este urmată de o căutare a nodului santinelă, adică a limfonodului cu cea mai mare concentrație a izotopilor introduși.

După aceea, medicul efectuează o puncție a acestui nod și trimite materialul obținut pentru cercetare. Dacă este necesar, ganglionii limfatici sau mai mulți ganglioni limfatici sunt îndepărtați complet.

O biopsie a limfonodului santinelă în melanom vă permite să determinați prezența celulelor canceroase migrate în el. Absența lor este un semn prognostic bun..

În unele cazuri, o biopsie a ganglionilor santinelă este înlocuită cu o procedură PET CT, care arată, de asemenea, implicarea tumorii a ganglionilor limfatici

Alte studii

În etapele ulterioare, pentru a evalua prevalența procesului, sunt prescrise diferite tipuri de scanări - CT, RMN, PET, scintigrafie. Pe baza rezultatelor acestor studii, se elaborează un plan de tratament pentru focare secundare și se determină tactica acestuia..

Dacă aveți nevoie de un al doilea aviz pentru clarificarea diagnosticului sau a planului de tratament, trimiteți-ne o cerere și documente pentru o consultație sau înscrieți-vă la o consultație personală prin telefon.

Clinica de oncologie din Moscova

+7 (925) 191-50-55

Examen histologic: biopsie ganglionilor santinelă (operație Sentinel)

În stadiul actual, biopsia ganglionilor "santinelă" (santinelă) din tumorile melanomului pielii a devenit o procedură standard de diagnostic.

Absența / prezența semnelor de metastaze în aceste ganglioni limfatici este considerată un factor de prognostic fiabil în formele primare ale acestei boli oncologice maligne..

Potrivit experților, candidații pentru biopsia ganglionilor santinel sunt marea majoritate a pacienților cu așa-numita formă localizată primară de melanom cutanat.

În acest caz, cele mai importante aspecte care au cea mai mare valoare prognostică în ceea ce privește leziunile ganglionilor santinelă prin procesul oncologic sunt grosimea tumorii, gradul invaziei sale în țesuturile înconjurătoare, prezența ulcerațiilor pe suprafața neoplasmului și vârsta pacientului..

Deci, dacă grosimea melanomului este de la 1 la 2 mm, leziunile metastatice ale ganglionilor "santinelă" se găsesc în aproximativ 15-20% din cazuri, dacă grosimea tumorii depășește doi milimetri - una și jumătate până la de două ori mai des (cel puțin).

În ceea ce privește vârsta, creșterea ei este asociată în rândul specialiștilor cu un prognostic mai rău pentru supraviețuirea globală și, în același timp, așa cum arată observațiile, se caracterizează printr-o scădere vizibilă a frecvenței de implicare în procesul oncologic de regiune, incl. "Sentinel", ganglioni.

Pentru a determina ganglionul santinelă, medicii injectează un colorant special și / sau radiofarmaceutic în zona tumorii..

Apoi, folosind angiografia și / sau scanarea, se stabilește localizarea exactă a ganglionului limfatic și, sub controlul echipamentului imagistic, se efectuează o intervenție chirurgicală minim invazivă..

Astfel de proceduri sunt acum de obicei efectuate în ambulatoriu, rapid și nedureros. Țesuturile limfatice excizate sunt examinate imediat la microscop pentru prezența / absența celulelor degenerate canceroase în ele, după care se decide întrebarea care va fi tactica suplimentară a managementului pacientului..

În special, poate fi îndreptată spre biopsie suplimentară a ganglionilor limfatici din apropiere, intervenții chirurgicale radicale pentru îndepărtarea tumorii primare etc..

Răspunsul negativ al biopsiei Sentinel vă permite să evitați biopsiile masive ale altor ganglioni limfatici și să preveniți consecințe extrem de negative sub forma dezvoltării limfedemului, asociată cu creșterea edemului țesuturilor moi din regiunea anatomică corespunzătoare, infecția, apariția seromului (acumularea de lichid limfatic în zona de operație), tulburări de sensibilitate ale membrului operat și mobilitate limitată.

Este extrem de rar ca celulele maligne să nu se găsească pe o biopsie a ganglionilor santinelă, dar să fie prezente și în alte ganglioni.

Uneori, după o astfel de procedură, se observă durere, edem local și hemoragie limitată, care dispar de la sine într-o perioadă foarte scurtă de timp..

Trebuie menționat că, atunci când o tumoare de melanom este localizată pe pielea gâtului sau a capului, biopsia Sentinel are o serie de nuanțe, ceea ce se datorează marii varietăți anatomice a căilor de drenaj limfatic, distanței minime între concentrarea tumorii primare și colectorul limfatic regional și dimensiunea relativ mică a ganglionilor limfatici..

Numărul mediu de noduri de semnalizare la astfel de localizări poate ajunge la patru, iar jumătate dintre ele sunt situate în afara zonei celui mai apropiat colector limfatic și un sfert - în locuri „atipice” precum nodurile paratiroide, care pot fi „umbrite” prin injectarea unui radioizotop. În plus, doar un număr mic de ganglioni limfatici sunt în mod normal contrastat cu un colorant, iar prezența unui reziduu de colorant în piele devine un defect estetic grav, în special pe față..

+7 (925) 191-50-55

Moscova, banda Dukhovskoy, 22b

Melanom - clasificare
Melanom - cauze și factori predispozanți
Simptomele melanomului pielii
Program de examinare a melanomului
Diagnosticul precoce al melanomului: dermatoscopie digitală și cartografiere completă a corpului
Diagnosticul melanomului - Analiza mutației genice BRAF
Biopsia ganglionilor Sentinel (operație Sentinel)
Diagnosticarea melanomului metastatic: CT, RMN, PET / CT
Program de tratament cu melanom TIL
Terapie vizată pentru melanom
Imatinib (Imatinibum) în tratamentul melanomului
Dabrafenib în tratamentul melanomului
Ipilimumab în tratamentul melanomului
Keytruda în tratamentul melanomului
Metode de îndepărtare chirurgicală a melanomului
Chirurgie micrografică Mohs
Limfadenectomie pentru melanom
Radioterapia și terapia cu protoni în tratamentul melanomului
Terapie fotodinamică
Chimioterapia în tratamentul melanomului
Recomandări după tratament pentru melanom
Prevenirea melanomului și a nevusului malign
Eliminarea preventivă a nevi suspecte
Forme extracutanate de melanom
Melanom subungual
Centrul de melanom din Moscova

+7 (925) 191-50-55 - Protocoale europene de tratament la Moscova

Clinica europeană din Moscova

centru de oncologie modernă și chirurgie. Aceasta este una dintre cele mai bune instituții medicale, unde mii de oameni din întreaga lume se supun tratamentului și procedurilor preventive în fiecare an. Mai multe detalii

Hipertermie în clinica europeană

HIPEC (chimioterapie intraperitoneală hipertermică) - cea mai nouă metodă de tratare a carcinomatozei este deja folosită în clinica europeană. Mai multe detalii

Diagnosticarea în clinica europeană

Specialiștii de vârf ai Clinicii și echipamente de înaltă calitate vă vor ajuta întotdeauna pe voi și pe cei dragi în diagnosticul precoce al cancerului. Mai multe detalii

Sisteme de port infuzie

Clinica europeană are o experiență vastă în instalarea sistemelor portuare subcutanate pentru injecții intravenoase pe termen lung de medicamente, colectarea sângelui pentru transfuzie sau analiza componentelor e. Utilizarea sistemelor de porturi de perfuzie în oncologie este o parte obligatorie a „standardului de aur” al tratamentului. Mai multe detalii

Spital în clinica europeană

Secția de internat are toate posibilitățile de a oferi îngrijiri medicale pacienților cu cancer, precum și pacienților cu patologie somatică severă.... Mai multe detalii

Embolizare cu microsfere DC Bead

Embolizarea cu microsfere DC Bead este o abordare modernă a chimioterapiei. Utilizarea microsferelor DC Bead încărcate cu medicamente asigură livrarea eficientă, susținută și controlată a medicamentului numai țesutului tumoral.... Mai multe detalii

Tratamentul cancerului de sân

Tratamentul cancerului de sân - cele mai moderne metode de combatere a cancerului în clinica europeană.... Mai multe detalii

Tratamentul cancerului de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin, folosind cele mai eficiente metode la clinica europeană din Moscova.... Mai multe detalii

Biopsia ganglionilor Sentinel (biopsie Sentinel)

Aceasta este o intervenție chirurgicală minim invazivă care vă permite să determinați răspândirea procesului malign dincolo de limitele tumorii, adică să identificați apariția metastazelor în ganglionii limfatici cei mai apropiați de neoplasm (ganglioni santinel). Atunci când tumora se răspândește în tot corpul, mai întâi sunt afectate ganglionii santinelă, iar apoi procesul malign este transferat în continuare. Astfel, statutul ganglionului santinel este recunoscut ca unul dintre factorii prognostici importanți ai metastazelor tumorale..

Cea mai eficientă biopsie Sentinel este utilizată pentru cancerul de sân și melanom și poate fi efectuată atât înainte cât și după îndepărtarea chirurgicală a tumorii.

Radiofarmaceutică (RFP) pentru biopsia Sentinel

99m coloidul sulf Tc are o dimensiune a particulelor de 100 până la 4000 nm, ceea ce determină o migrare lentă de la locul injecției și îngreunează efectuarea limfoscintigrafiei dinamice. 99m Tc-albumină coloidă și 99m Tc-albumină serică umană sunt mai de preferat, întrucât ating limfonodele santinelă în termen de 20 de minute la 97% dintre pacienți și rămân în ele timp de 24 de ore fără a se extinde în continuare. Albina serică umană de 99m Tc se răspândește mai repede de la locul de injecție și este mai bine definită pe căile de drenaj limfatic, în timp ce alte RP persistă în ganglionii limfatici și sunt vizualizate într-o perioadă întârziată în mai multe ganglioni limfatici decât imediat după administrarea RP..

Tehnica biopsiei ganglionilor Sentinel

În ajunul intervenției chirurgicale, se efectuează o limfoscintigrafie preoperatorie folosind 99m Tc, care este injectat intraderm în jurul tumorii, pentru a identifica colectorul limfatic regional și localizarea aproximativă a ganglionilor santinelă din interiorul acesteia. Coloidul izotopic este fagocitat de macrofage în interiorul ganglionului. Acest lucru îl menține în nodul de scurgere și împiedică trecerea sa ulterioară prin tractul limfatic..

Limfocitigrafia se efectuează imediat după administrarea izotopului și după 2 ore. Limfoscintigrafia dinamică ajută la distingerea ganglionilor limfatici adevărați "santinel", în care există o ieșire directă a limfei din tumora primară, de ganglionii limfatici "fără santinelă", care pot fi în apropiere.

Limfoscintigrafia preoperatorie poate detecta și ganglionii limfatici ectopici, care sunt depistați în aproximativ 5-10% din cazuri cu localizarea melanomului pe pielea extremităților, în 30–32% din cazuri cu localizare pe pielea trunchiului și în 60% din cazuri de melanom al scalpului și gâtului. În plus, limfoscintigrafia vă permite să identificați pacienții la care apare fluxul limfatic la 2 colectori limfatici.

Locația ganglionilor santinelă este marcată pe pielea pacientului cu un marker de către radiolog. Trebuie menționat că, datorită „relaxării” pacientului în timpul operației și poziției sale pe masa de operație - locația ganglionilor „santinelă” nu poate coincide exact cu semnul de pe piele. Chirurgul trebuie să localizeze nodurile din sala de operație cu un scaner gamma portabil.

Imediat înainte de operație, se injectează intradermal 1,0 ml de colorant în jurul tumorii primare (cele mai bune dintre ele au fost patentate albastru-V (Laboratoire Guerbert, Franța) și albastru usosulfan (1% în soluție apoasă, Zenith Parenterals, Rosemont, III).

La aproximativ 5 minute după injecția subcutanată în jurul plăgii după excizia tumorii primare, medicamentul cu flux limfatic ajunge în regiunea ganglionilor limfatici regionali, în timp ce se acumulează mai întâi în ganglionul santinelă, care este îndepărtat dintr-o incizie mică.

Nodul limfatic santinel eliminat este trimis pentru examen histologic (dacă este necesar, se efectuează un studiu imunohistochimic). Dacă în acest nodul limfatic se găsesc micrometastaze de melanom, atunci pacientul suferă de limfadenectomie.

Biopsia ganglionilor Sentinel se caracterizează prin sensibilitate și specificitate ridicată. În mai multe studii, sensibilitatea metodei este estimată la 100%, iar specificitatea - 97%. Doar 1-3% dintre pacienții cu ganglioni santineli negativi histologici au dezvoltat metastaze în nodurile regionale în decurs de 2 ani.

Micrometastazele ganglionilor limfatici „santinelă” sunt determinate în 15–26% din cazuri. Un nodul limfatic „santinelă” se găsește la 59% dintre pacienți, doi - la 37%, trei - la 3%. Numărul mediu de ganglioni santinelă variază de la 1,3 la 1,8.

Complicațiile biopsiei ganglionilor santinelă

Biopsia ganglionilor Sentinel este însoțită de un număr mic de complicații: formarea seromului / hematomului (2,3–5,5%), infecția rănilor (1,1–4,6%), limfostazei (0,6–0,7%), colorarea urinei și tatuarea pe termen lung la locul injecției de colorant. Reacția alergică la colorant este rară.

Biopsia ganglionilor Sentinel pentru cancerul de sân

Chirurgie pentru conservarea organelor pentru cancerul de sân

În ultimii ani, cancerul de sân este diagnosticat din ce în ce mai devreme, când tumora nu a început încă să se metastazeze, iar ganglionii limfatici nu sunt afectați. Pentru astfel de pacienți, îndepărtarea „clasică” a unui organ cu toate ganglionii limfatici este complet nejustificată și este o procedură excesivă, de inactivitate..

Anterior, a fost o practică standard pentru a elimina toate țesutul sânului, ganglionii limfatici și chiar mușchii.

Datorită progreselor moderne în oncologie chirurgicală, operațiile de conservare a organelor au devenit practică de rutină, permițând nu numai păstrarea organului - glandelor, mușchilor, dar și ganglionilor limfatici prin introducerea metodei biopsiei ganglionilor santinelă (santinelă). Păstrarea ganglionilor limfatici axilari a făcut posibilă evitarea complicațiilor criptare sub formă de limitare a mobilității brațelor.

Mii de pacienți au scăpat de o agresiune chirurgicală excesivă și îndepărtarea tumorii lor canceroase nu a dus la îndepărtarea sânilor.

Sistemul limfatic al sânului

După cum știți, tumorile maligne au capacitatea de a metastaza. Glanda mamară se remarcă printr-o abundență de vase limfatice și o varietate de căi pentru posibila ieșire a limfei, care este una dintre căile principale de răspândire a celulelor tumorale.

Pentru o lungă perioadă de timp, principalul mod de a preveni apariția tumorilor secundare răspândite prin fluxul limfatic a fost considerat a fi îndepărtarea celor mai apropiate noduri - în axilă, sub claviculă, sub scapula.

Cum se poate determina care noduri sunt afectate de metastaze și chiar trebuie să fie eliminate? Doar în axă, pot fi între 14 și 45.

Esența tehnicii biopsiei ganglionilor santinelă

Biopsia ganglionilor Sentinel este una dintre metodele moderne de diagnostic precoce a metastazelor. Esența sa se reduce la determinarea stării ganglionilor axilari, găsind și efectuând un studiu asupra ganglionului santinel, care este primul pe calea fluxului limfatic.

Dacă nu există metastaze în ea, atunci acestea sunt absente cu un grad ridicat de probabilitate în întregul rezervor regional. În acest caz, nu este necesară o intervenție suplimentară..

Indicații și contraindicații pentru biopsia santinelă

În prezent, BSLU conduce:

  • dacă pacientul este diagnosticat cu cancer mamar precoce
  • fara semne de metastaza
  • pentru a clarifica starea ganglionilor limfatici înainte de tratamentul sistemic

Contraindicațiile pentru această manipulare sunt considerate cancer de sân metastatic și inflamator..

Cum este operația cu SLLU

Tehnica de biopsie a ganglionilor santinelă se bazează pe acumularea activă a particulelor coloidale radioactive injectate în tumoră de către ganglionii santineli..

De regulă, limfoscintigrafia este efectuată înainte de operație - pentru a determina anatomic locația ganglionului santinel și pentru a controla trecerea radioizotopului.

Pentru a găsi acest lucru, pentru a găsi nodulul limfatic santinelă, se injectează un radiofarmaceutic în glanda mamară, adică o mulțime de particule etichetate cu un izotop radioactiv. Injecția radioizotopului poate fi efectuată cu 2-24 ore înainte de operație, în practică se efectuează de obicei cu o zi înainte.

Nodul limfatic santinelă este detectat direct în timpul operației și apoi se ia o decizie cu privire la alte tactici de tratament.

Particulele marcate se deplasează de-a lungul căilor limfatice, se acumulează în primul nod pe calea de drenaj limfatic și indică medicilor că acesta este ganglionul santinel. Poate fi văzut cu o cameră gamma care urmărește particulele etichetate..

Chirurgul îndepărtează acest nod printr-o incizie mică pe piele folosind o sondă gamma, adică este minim traumatizant pentru pacient.

Țesutul îndepărtat este transferat imediat pentru examinare la un morfolog. Informațiile pe care le primește chirurgul în timpul operației fac posibilă decizia asupra unui tratament suplimentar.

Dacă histologia arată că nu există metastaze în ganglionul limfatic, atunci rana este suturată, rămân doar mici cicatrici cosmetice pe corp.

Dacă, ca urmare a examinării histologice, se constată modificări maligne ale ganglionilor limfatici, poate fi necesară o operație extinsă. Se efectuează imediat, în timpul unei anestezii.

Ganglionii limfatici eliminați sunt întotdeauna trimiși în laborator pentru o examinare histologică extinsă, de regulă, aceste rezultate coincid cu o examinare urgentă.

În prezent, biopsia ganglionilor santinelă este una dintre metodele de bază pentru diagnosticarea leziunilor ganglionilor limfatici regionali în cancerul de sân și este recomandată de experți ai Uniunii Inter-Canceroase Internaționale ca metodă standard pentru determinarea amploării procesului la pacienții cu cancer de sân..

Capacitatea de a păstra glanda mamară și ganglionii limfatici în timpul tratamentului cancerului de sân este cea mai mare realizare a oncologiei clinice mondiale..

Pentru a clarifica natura și sfera intervenției chirurgicale, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră, în cele mai multe cazuri, cu cancer de sân timpuriu, puteți evita intervenția chirurgicală mutilantă.

Biopsia universităților limfatice „de pază” în caz de melanom în școală

Rezumat. În ziua curentă, biopsiile universităților limfatice „de pază” în caz de maligne maligne sunt efectuate folosind o procedură standard de diagnostic. Factorii care pot fi prognostici pentru apariția micrometastazelor în universitățile limfatice regionale, regiunea puii din spatele Breslow, apariția răsucirilor în ele, nivelul de infecție pentru Clark IV - V, pentru bolnavi. Prezența micrometastazelor în universitățile limfatice „santinelă” este un factor de prognostic fiabil pentru bolile cu melanom primar al școlii. Nutriție cu privire la necesitatea verificării limfodisecției regionale pentru prezența micrometastazelor în universitățile limfatice „de veghe”. Lăsați să le vedeți și să le vedeți mult timp..

Rezumat. Astăzi, biopsia ganglionilor santinelă în melanomul pielii este o procedură standard de diagnostic. Factorii care au o semnificație prognostică pentru apariția micrometastazelor în ganglionii limfatici regionali sunt grosimea tumorii în funcție de Breslow, ulcerația sa, nivelul de invazie conform Clark IV-V și vârsta pacientului. Prezența sau absența metastazelor în ganglionii santineli este un factor de prognostic fiabil pentru pacienții cu melanom primar al pielii. Problema necesității de a efectua disecția ganglionilor regionali în prezența micrometastazelor în ganglionii „santinelă” rămâne deschisă și necesită cercetări suplimentare.

Istoric de introducere a biopsiei ganglionilor santinelă în practica clinică

Melanomul cutanat se caracterizează prin metastaze limfogene timpurii: tumorile localizate pe trunchi metastazează ganglionii cu o frecvență de 67–87,7% și melanomele altor localizări - cu o frecvență de 39–46% [1]..

Începutul unei discuții chirurgicale despre fezabilitatea îndepărtării profilactice a ganglionilor limfatici regionali nemodificați din melanomul pielii a fost pus la sfârșitul secolului XIX de H. Snow [30]. El credea că excizia timpurie a ganglionilor limfatici „infectați” ar împiedica răspândirea ulterioară a tumorii la organele interne și, astfel, ar contribui la vindecarea pacienților. În acest sens, așa-numita disecție regională a ganglionilor limfatici preventivi a fost efectuată în multe clinici oncologice de zeci de ani. Indicația pentru punerea sa în aplicare a fost grosimea melanomului cutanat conform Breslow de la 1 la 4 mm, deoarece cu o grosime tumorală mai mică de 1 mm, rata de supraviețuire a pacienților s-a apropiat de 98%, iar o grosime de peste 4 mm a fost asociată cu dezvoltarea predominantă a metastazelor hematogene distante.

Proponenții disecției ganglionilor profilactici au insistat pe valoarea prognostică a acestuia, deoarece supraviețuirea generală a pacienților depinde de numărul de ganglioni limfatici implicați în procesul tumorii și a demonstrat retrospectiv o creștere a ratei de supraviețuire totală de 5 ani în rândul pacienților care suferă de disecția ganglionilor profilactici întârziați în comparație cu disecția ganglionară limfatică întârziată (terapeutică). Opozanții acestei intervenții au remarcat că în 80% din cazuri, histologii nu au găsit metastaze tumorale în țesuturile eliminate, adică volumul operației a depășit-o pe cea necesară. În plus, disecția regională a ganglionilor limfatici este însoțită de un număr mare de complicații: limfostază, durere, parestezii, defect cosmetic [2].

În 1994, C. Slingluff et al [29] au publicat date ale unei analize retrospective a tratamentului chirurgical la 4682 de pacienți cu melanom cutanat, dintre care 911 pacienți au suferit limfadenectomie profilactică. Doar 143 (16%) pacienți au avut metastaze în ganglionii limfatici regionali imediat după operație, la 71 (7,8%) pacienți au prezentat metastaze într-o perioadă întârziată.

Fezabilitatea disecției ganglionilor profilactici a fost discutată de mai mulți ani (Tabelul 1).

Tabelul 1 Rezultatele studiilor privind disecția ganglionilor profilactici

StudiuProiectarezultate
Memorial Sloan-Kettering, 1975RetrospectivBeneficiază pentru melanomul cu grosime medie
Duke University, 1983RetrospectivBeneficiază pentru melanomul cu grosime medie
Unitatea de melanom din Sydney, 1985RetrospectivBeneficiază pentru melanomul cu grosime medie
Universitatea din Pennsylvania, 1983RetrospectivNiciun avantaj
Universitatea Duke, 1994RetrospectivNiciun avantaj
Unitatea Melanomului din Sydney, 1995RetrospectivNiciun avantaj
Organizația Mondială a Sănătății, 1977viitorNiciun avantaj
Clinica Mayo, 1986viitorNiciun avantaj
Melanomul inter-grup, 1996viitorFără beneficii, cu excepția pacienților cu melanom de 1-2 mm și sub 60 de ani
Organizația Mondială a Sănătății, 1977viitorNiciun avantaj

O serie de studii efectuate în anii ’70 -’80 au arătat avantajul acestora, dar aceste studii au fost retrospective și nu au luat în considerare o serie de factori prognostici. Trebuie menționat că două studii (Duke University, 1983 și Sydney Melanoma Unit, 1985) au raportat inițial beneficiul limfadenectomiei profilactice pentru melanomul moderat, dar după 10 ani, aceste date au fost refutate de autorii înșiși [9].

În anii 90, rezultatele a patru studii randomizate au fost publicate pentru a studia efectul limfadenectomiei preventive asupra supraviețuirii globale a pacienților cu melanom cutanat. Niciunul dintre aceste studii nu a arătat beneficiile realizării acestuia. Cu toate acestea, într-una dintre ele (OMS-14), s-a demonstrat o creștere a supraviețuirii globale la pacienții supuși disecției ganglionilor profilactici, la care s-au găsit metastaze în ganglionii limfatici regionali, comparativ cu pacienții care au suferit o disecție întârziată (terapeutică) a ganglionilor limfatici după apariția semnelor clinice de metastaze. Aceste date au susținut conceptul de biopsie a ganglionilor santinelă ca metodă ideală pentru stadializarea melanomului pielii și ipoteza unui impact potențial asupra supraviețuirii globale prin efectuarea disecției ganglionilor limfatici regionali la pacienții cu metastaze ganglionare santinele [7].

Pentru prima dată, conceptul de ganglioni limfatici „santinelă” a fost pus de R.M. Cabanas [6] în 1977, care, după ce a studiat datele limfangiografiei și secțiunilor anatomice ale ganglionilor limfatici regionali la 100 de pacienți cu cancer de penis, a sugerat existența unui „centru limfatic”, care realizează în principal ieșirea limfei din anumite site-uri tisulare..

Totuși, metoda limfangiografiei propusă de R.M. Cabanas nu a fost utilizat pe scară largă în practică, deoarece a fost scump, complex din punct de vedere tehnic și nu întotdeauna informativ. În 1977, E. Holmes și colab. [16] au raportat despre utilizarea cu succes a limfoscintigrafiei preoperatorii pentru a identifica nodulii limfatici regionali la 32 de pacienți cu melanom cutanat. În timpul studiului asupra limfoscintigrame, acumularea izotopului a fost remarcată într-unul sau mai multe ganglioni limfatici, care au fost numiți "santinelă". S-a sugerat că, din moment ce ganglionul "santinelă" este primul ganglion limfatic regional care primește limfa de la tumora primară, celulele tumorale sunt primele care o introduc atunci când se răspândesc pe căile limfatice. Prin urmare, poate fi utilizată o biopsie a ganglionilor santinelă pentru a evalua leziunea întregului colector limfatic regional..

În 1990, D. Morton a prezentat primele rezultate ale unui studiu clinic la Societatea de Chirurgi Oncologici, în care a fost folosit pentru a vizualiza ganglionii santinele un colorant limfotropic special "albastru izosulfan datorat". S-a constatat că nodulii limfatici „santinelă” au fost colorați la 30-60 de minute după ce medicamentul a fost injectat de-a lungul perimetrului tumorii, ceea ce a făcut posibilă utilizarea metodei propuse imediat înainte de operație. În acest studiu, au fost identificați 194 ganglioni santinelă la 223 de pacienți cu melanom cutanat. După biopsia ganglionilor santinelă, toți pacienții au suferit disecție ganglionară regională: la 40 (21%) pacienți, s-au găsit metastaze tumorale, în 38 - în ganglioni santinel [25].

Următorul pas a fost introducerea în practică a unui scaner gamma portabil pentru căutarea intraoperatorie a ganglionilor santinelă, descris de J.C. Alex și D.N. Krag [4] în modele animale. Utilizarea clinică a acestei metode a fost prezentată în 1994 de către R. Essner și colab., La Societatea de Chirurgi Oncologici. În același timp, limfoscintigrafia preoperatorie a fost efectuată utilizând un tomograf gamma și căutarea intraoperatorie a ganglionilor santinelă a fost efectuată folosind un scaner gamma portabil. Un avantaj important al metodei este capacitatea de a determina locația nodulilor limfatici „santinelă” direct prin piele. În plus, a devenit posibil să se controleze localizarea nodului în timpul inciziei tisulare, precum și să se asigure că nodul limfatic cu adevărat "santinel" a fost îndepărtat în funcție de gradul de acumulare a unui radiofarmaceutic (RP), determinat de un senzor gamma.

În prezent, metoda radiologică este utilizată pentru identificarea ganglionilor santinelă, atât independent, cât și în combinație cu un colorant. Utilizarea unui colorant permite detectarea ganglionilor santinelă în 82–87% din cazuri și utilizarea combinată a unui colorant și a unui radioizotop în 99% [24]..

Criterii de selecție pentru biopsia ganglionilor santinelă

Majoritatea pacienților cu melanom cutanat localizat primar sunt candidați pentru biopsia ganglionilor santinelă. Factorii care au o semnificație prognostică pentru apariția metastazelor în ganglionii "santinele" sunt: ​​grosimea tumorii conform Breslow, ulcerația sa, nivelul de invazie conform Clark IV-V, vârsta pacientului [11, 28].

În special, cu o grosime de melanom de 1 până la 2 mm, metastazele ganglionilor "santinelă" sunt detectate în 12-19,7%, cu o grosime de 2-4 mm - în 28-33,2% din cazuri și cu o grosime mai mare de 4 mm - în 28-44% [26].

Trebuie menționat că în rândul pacienților cu melanom cutanat de 0,75 mm, ulcerația acestuia, nivelul de invazie conform Clark IV - V, vârsta fragedă, indicele mitotic> 0, absența limfocitelor care se infiltrează în tumoră, sexul masculin și regresia tumorii primare [21]. În melanomele „subțiri”, frecvența de detectare a metastazelor detectabile clinic este mai mare decât frecvența de detectare a metastazelor în ganglionii santinelă. Deci, cu o grosime a tumorii de 99m Tc, care este injectată intradermal în jurul tumorii, pentru a identifica colectorul limfatic regional și locația aproximativă a nodulilor limfatici „santinelă” din interiorul acesteia. Coloidul izotopic este fagocitat de macrofage în interiorul ganglionului. Acest lucru îl menține în nodul de scurgere și împiedică trecerea sa ulterioară prin tractul limfatic..

Limfocitigrafia se efectuează imediat după administrarea izotopului și după 2 ore. Limfoscintigrafia dinamică ajută la distingerea ganglionilor limfatici adevărați santineli, în care există un drenaj direct al limfei de la tumora primară, de la ganglionii non-santinelă, care pot fi în apropiere. Limfoscintigrafia preoperatorie poate detecta și ganglionii limfatici ectopici, care sunt depistați în aproximativ 5-10% din cazuri cu localizarea melanomului pe pielea extremităților, în 30–32% din cazuri cu localizare pe pielea trunchiului și în 60% din cazuri de melanom al scalpului și gâtului. În plus, limfoscintigrafia poate identifica pacienții la care apare fluxul limfatic la 2 colectori limfatici [34].

Alegerea RFP este foarte importantă. 99m coloidul sulf Tc are o dimensiune a particulelor de 100 până la 4000 nm, ceea ce determină o migrare lentă de la locul injecției și îngreunează efectuarea limfoscintigrafiei dinamice. 99m Tc-albumină coloidă și 99m Tc-albumină serică umană sunt mai de preferat, întrucât ating limfonodele santinelă în termen de 20 de minute la 97% dintre pacienți și rămân în ele timp de 24 de ore fără a se extinde în continuare. Albina serică umană de 99m Tc se răspândește mai repede de la locul injecției și este mai bine definită în tracturile de drenaj limfatic, în timp ce alte RP rămân în ganglionii limfatici mai mult și sunt vizualizate într-o perioadă întârziată într-un număr mai mare de ganglioni decât imediat după administrarea RP [3].

Locația ganglionilor santinelă este marcată pe pielea pacientului cu un marker de către radiolog. Trebuie menționat că, datorită relaxării pacientului în timpul operației și a poziției sale pe masa de operație, locația ganglionilor „santinelă” poate să nu coincidă exact cu semnul de pe piele. Prin urmare, chirurgul trebuie să localizeze nodurile în sala de operație folosind un scaner portabil gamma..

Imediat înainte de operație, 1.0 ml de colorant este injectat intradermal în jurul tumorii primare. Cele mai utilizate sunt albastru patentat V și albastru izosulfan. Albastrul de metilen este considerat mai puțin eficient și poate provoca necroză a țesuturilor moi [33].

În timpul operației, în primul rând, melanomul pielii este excizat pe scară largă, apoi se realizează o biopsie a ganglionilor santinelă.

Utilizarea unui colorant și a unui radioizotop este optimă: senzorul facilitează identificarea ganglionilor santinelă colorați și poate identifica ganglioni santinel care nu au fost colorați. Cu toate acestea, în prezent nu există o idee clară a nivelului de radioactivitate în ganglionii „santinelă” și „non-santinelă”. Unii cercetători consideră că nivelul de radioactivitate al ganglionilor "santinele" ar trebui să depășească nivelul de fundal de 2 ori, alții cred că ar trebui să-l depășească cu 10%. K.M. McMasters și colab. [19] au prezentat o imagine de ansamblu a rezultatelor din studiul Melanomului Sunbelt: Îndepărtarea tuturor nodulilor limfatici pata și a tuturor nodurilor cu radioactivitate mai mare de 10% a fost asociată cu 0,4% fals pozitiv.

Datorită faptului că doar 1% din doza administrată de RP ajunge în ganglionii limfatici santinel, apropierea tumorii primare și a colectorului limfatic regional poate împiedica utilizarea eficientă a scanerului gamma, chiar dacă anterior a fost excizată. Acest lucru este valabil mai ales pentru melanomul în regiunea capului și gâtului, unde tumora primară și ganglionii limfatici sunt strâns localizate. Prin urmare, este adesea dificil să se determine adevăratul nivel de radioactivitate al unui ganglion înainte de îndepărtarea acestuia: ex vivo, nivelul de radioactivitate poate fi de 2-3 ori mai mare decât in vivo [27].

După îndepărtarea ganglionilor limfatici „santinelă”, rana trebuie examinată din nou cu ajutorul unui senzor gamma..

Biopsia ganglionilor Sentinel se caracterizează prin sensibilitate și specificitate ridicată. Într-o serie de studii, sensibilitatea metodei este estimată la 100%, iar specificitatea - 97%: doar 1-3% dintre pacienții cu ganglioni limfatici „santineli” negativi din punct de vedere histologic au dezvoltat metastaze în nodurile regionale în termen de 2 ani..

Micrometastazele ganglionilor santinelă, după diferiți autori, sunt determinate în 15–26% din cazuri. Un nodul limfatic „santinelă” se găsește la 59% dintre pacienți, doi la 37% și trei la 3% [37]. Numărul mediu de ganglioni santinelă variază de la 1,3 la 1,8 [9].

Biopsia ganglionilor Sentinel este însoțită de un număr mic de complicații: formarea seromului / hematomului (2,3–5,5%), infecția rănilor (1,1–4,6%), limfostazei (0,6–0,7%), colorarea urinei și tatuarea pe termen lung la locul injecției de colorant. Reacția alergică la colorant este rară [38].

Rapoartele conform cărora biopsia ganglionilor santinelă determină dezvoltarea metastazelor de tranzit nu au fost confirmate. În 2006, datele unui studiu prospectiv randomizat au fost publicate, care au dovedit absența efectului biopsiei ganglionilor santinelă asupra dezvoltării metastazelor de tranzit. Printre 500 de pacienți care au suferit o excizie largă a tumorii, metastazele de tranzit s-au dezvoltat la 42 (8,4%) pacienți, iar dintre 769 de pacienți care simultan cu excizia tumorii cutanate au suferit o biopsie a ganglionilor santinelă, metastaze de tranzit au fost înregistrate în 54 (7), 0%) persoane [36].

Interpretarea datelor histologice

Ganglionii limfatici eliminați sunt de obicei examinați după fixare. Utilizarea secțiunilor proaspăt înghețate este însoțită de un număr mare de rezultate negative negative, în plus, o parte din material poate fi pierdută în timpul procedurii de îngheț [32]. Ganglionii limfatici pot fi disecați prin partea centrală (metoda "bicuspidă") sau sub formă de felii paralele cu un interval de 2 mm (metoda "pâine") [8].

Histopreparatele sunt colorate cu hematoxilină-eozină; în cazul unui rezultat negativ, se efectuează un studiu imunohistochimic folosind markeri melanocitari (S-100, HMB-45, Melan A).

90% dintre melanomuri sunt pozitive pentru S-100, dar colora și neuronii, melanocitele și celulele dendritice. HMB-45 este mai specific, dar mai puțin sensibil (70%) decât S-100. Melan A este utilizat pentru confirmare. Cea mai mare sensibilitate și specificitate este posedată de un cocktail de anticorpi care conține S-100, HMB-45, Melan A și tirozinază (PanMel + (Biocare Medical, SUA)), dar aceasta este o tehnică scumpă și mai complicată din punct de vedere tehnic [14]..

Importanța metodei imunohistochimice a fost demonstrată în studiul realizat de J.E. Gershenwald [15], care a inclus 243 de pacienți cu ganglioni santinelici histologic negativi după colorarea de rutină a hematoxilinei-eozinei. În 27 (11%) dintre ei, în perioada întârziată, s-au dezvoltat metastaze locale, de tranzit, regionale și îndepărtate; 10 (4,1%) au dezvoltat metastaze în zona biopsiei anterioare a ganglionilor santinelă. Revizuirea histopreparatiilor folosind colorarea imunohistochimică S-100 și HMB-45 a arătat prezența micrometastazelor ascunse în ganglionii santineli la acești pacienți.

Sisteme de clasificare pentru micrometastaze de melanom

Prezența metastazelor în ganglionii santineli este un factor prognostic important (tabelul 2). În 2002, clasificarea Comitetului American pentru Cancer (AJCC) a melanomului cutanat a introdus conceptul de micrometastaze regionale (indicat de litera a) și macrometastaze (indicat de litera b). Macrometastazele sunt metastaze detectabile clinic și / sau radiologic în ganglionii limfatici regionali, confirmate histologic după disecția ganglionilor limfatici terapeutici (Fig. 1). Micrometastazele sunt nodulii limfatici nemodificați clinic și radiologic, confirmați histologic după biopsia ganglionilor santinelă sau disecția ganglionilor limfatici regionali profilactici. Conform clasificării AJCC din 2009, prezența micrometastazelor în ganglionii limfatici poate fi confirmată prin metoda imunohistochimică [5]. În această clasificare, micrometastaza din 1 ganglion limfatic "santinel" este clasificată ca N1a, în 2 sau 3 noduri - ca N2a.

Tabelul 2 Rata totală de supraviețuire de 5 ani a pacienților cu melanom cutanat stagesА - ІІІІІІ stadiile

EtapăTNMRata de supraviețuire de 5 ani
ІАT1aN0M097
ІВT1bN0M088
T2aN0M0
ІІАT2bN0M079
T3aN0M0
ІІВT3bN0M071
T4aN0M0
ІІСT4bN0M053
ІІІАT1-4aN1aM078
T1-4aN2aM0
ІІІВT1-4bN1aM059
T1-4bN2aM0
T1-4aN2bM0
T1-4aN2cM0

Cu toate acestea, implicarea ganglionilor santineli în procesul tumorii poate fi diferită: de la prezența unei celule de melanom până la înlocuirea completă a ganglionului limfatic cu o tumoră. În acest sens, pentru o previziune mai exactă, au fost propuse mai multe sisteme de clasificare..

D.J. Dewar a propus o clasificare în funcție de localizarea microanatomică a metastazelor în ganglionul santinelă: subcapsular, parenchimat, combinat (subcapsular și parenchimat), implicare multifocală, multiplă, a unui ganglion limfatic cu diametrul> 5 mm sau răspândirea tumorii extracapsulare (Fig. 2). În cazul localizării subcapsulare a micrometastazelor melanomului, nu a fost dezvăluit niciun caz de deteriorare a ganglionilor limfatici „fără fir”, ceea ce este un factor prognostic favorabil [10]..

H. Starz [31] a bazat așa-numita clasificare S pe profunzimea invaziei celulelor tumorale în ganglionul santinelă, care este măsurată cu un micrometru ocular și este definită ca distanța dintre stratul interior al capsulei ganglionilor limfatici și celulele melanomului din parenchimul său. Se propune să distingă treptele III: SІ 1,0 mm. În etapele SІ și SІІ, evoluția bolii în termen de 5 ani are loc la 15% dintre pacienți, iar la SІІІ - la 50%.

A. C. van Akkoi [35] a sugerat utilizarea dimensiunii maxime a celei mai mari micrometastaze din ganglionul santinelă (clasificarea Rotterdam). Rata totală de supraviețuire de 5 ani a pacienților cu micrometastaze 1,0 mm - 51% (p 2 mm) și implicarea capsulei ganglionare (prezență sau absență)) pentru a determina grupurile de pacienți cu prognostic favorabil și nefavorabil, așa-numitul sistem de punct de Hanovraj (tabelul 3 ).

Tabelul 3 Sistem de puncte de Hanovrare

grupCriteriul principalCriteriul suplimentarprognoză
1Dimensiune maximă
micrometastaza 0,1 mm
1 parametru suplimentar maximPrognoza medie
a 3-Dimensiune maximă
micrometastaza> 0,1 mm
Ambele suplimentare
parametru
Advers
prognoză

* SLN - ganglioni santinel.

Studii de biopsie a ganglionilor santinel multicentri

Primul studiu multiferent de limfadenectomie (MSLT-I) a avut loc între 1994 și 2002. Studiul a inclus 1269 de pacienți cu melanom cutanat localizat, cu o grosime mai mare de 1,0 mm sau cu un nivel de invazie Clarke mai mare de IV. Pacienții au fost randomizați în 2 grupe într-un raport de 2: 3. Primul grup de pacienți a suferit o excizie largă a tumorii cu biopsia ganglionilor santinelă și disecția subsecventă regională a ganglionilor limfatici în cazul detectării micrometastazelor de melanom. Al doilea este o excizie largă a tumorii cu observarea ulterioară a ganglionilor limfatici regionali și performanța disecției nodulare regionale întârziate în cazul dezvoltării macrometastazelor în ele (Fig. 3). Ca urmare a studiului, a fost constatată o creștere semnificativă a supraviețuirii fără 5 ani de boală în rândul pacienților care au suferit biopsie a ganglionilor santinelă în comparație cu pacienții care au suferit doar o excizie largă a tumorii: a fost 78,3 ± 1,6% și 73,1 ± 2, 1%, respectiv (p = 0,009). În același timp, rata generală de supraviețuire de 5 ani a fost aceeași: 87,1 ± 1,3% și 86,6 ± 1,6% (p = 0,58).

În grupul de pacienți care au suferit biopsia ganglionilor santinelă, prezența micrometastazelor a fost un factor prognostic important: rata de supraviețuire de 5 ani a pacienților cu ganglioni santinelici pozitivi a fost de 72,3 ± 4,6%, iar cu cei negativi - 90,2 ± 1. 3% (p. Ed. Elsevier, 698 p.

28. Rousseau D.L., Ross M.I., Johnson M.M. și colab. (2003) Comitetul american revizuit privind cancerul prevede cu exactitate pozitivitatea ganglionilor santinelă la pacienții cu melanom din punct de vedere clinic negativ. Ann. Surg. Oncol., 5 (10): 569-574.

29. Slingluff L.J., Stidham K.R., Ricci W.M. și colab. (1994) Managementul chirurgical al ganglionilor limfatici regionali la pacienții cu melanom. Experiență cu 4682 de pacienți. Ann. Surg. Oncol., 2 (219): 120-130.

30. Zăpadă H. (1892) Boală canceroasă melanotică. Lancet., 2: 872.

31. Starz H., Siedlecki K., Balda B.R. și colab. (2004) Limfadenectomia santinelelor și clasificarea s: o strategie de succes pentru o mai bună predicție și îmbunătățire a rezultatului melanomului. Ann. Surg. Oncol., 11 3 Supliment: 162S - 168S.

32. Stojadinovic A., Allen P.J., Clary B.M. și colab. (2002) Valoarea analizei secțiunii înghețate a ganglionilor limfatici Sentinel pentru melanom malign primar cutanat. Ann. Surg., 235 (1): 92–98.

33. Stradling B., Aranha G., Gabram S., și colab. (2002) Leziunile adverse ale pielii după injecții cu albastru de metilen pentru localizarea ganglionilor santinelă. A.m. J. Surg., 184:
350-352.