Adenom hipofizar

Glanda hipofizară și hipotalamusul sunt funcțional un singur întreg. Hipotalamusul face parte din diencefal, iar glanda hipofizară se dezvoltă din două primordii ectodermale de origini diferite: proeminența cavității orale primare

Glanda hipofizară și hipotalamusul sunt funcțional un singur întreg. Hipotalamusul face parte din diencefal, iar glanda hipofizară se dezvoltă din două primordii ectodermale de origini diferite: proeminența cavității orale primare (buzunarul lui Rathke) și proeminența fundului celui de-al treilea ventricul al creierului (pâlnie). Glanda hipofizară, apendicele cerebral inferior sau glanda pituitară (hipofiza cerebri, glandula pituitaris), este un organ endocrin complex situat la baza craniului în sella turcica a osului principal și conectat anatomic cu piciorul până la fundul celui de-al treilea ventricol cerebral al diagnozei. Este format din trei lobi: lobul anterior, lobul mijlociu și lobul posterior. Lobii anterori și mijlocii se numesc adenohipofiză, iar lobul posterior se numește neurohipofiză. Neurohipofiza include, de asemenea, eminența mediană (eminența mediană situată la granița dintre adenohipofiză și hipotalamusul dienfalofonului).

Patul hipofizar - șa turcească, la fel ca glanda hipofiză, are o formă ovală. Este căptușit cu o durată de materie, între foile în care se află glanda hipofizară. Intrarea în șa turcească este acoperită cu o foaie din dura mater, care se numește diafragma șa turcească. Glanda hipofiză trece prin deschiderea în diafragmă. În mod normal, membrana arahnoidă este localizată pe suprafața superioară a diafragmei sella turcica și nu coboară în cavitatea sa. În prezența defectelor congenitale ale diafragmei șei turcești, membrana arahnoidă se extinde în cavitatea șei turcești, permițând să intre aici lichidul cefalorahidian, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de șa turcească goală.

În lobul anterior al glandei hipofizare, sunt produși hormoni proteici (hormonul de creștere (STH) și prolactină), glicoproteine ​​(stimulatoare foliculare, luteinizante și stimulatoare tiroidiene), precum și hormon adrenocorticotropic (ACTH), endorfine, lipotropine și melanocite. Lobul posterior al glandei hipofizare servește ca rezervor pentru depozitarea neurohormonilor - vasopresină și oxitocină, care vin aici de-a lungul axonilor neuronilor aflați în nucleele hipotalamice.

Motivele deficienței hormonilor hipofizari pot fi: defecte ale alimentării cu sânge, hemoragie, subdezvoltare congenitală a glandei hipofizare, meningită sau encefalită, compresia glandei hipofizare printr-o tumoră, leziuni cerebrale traumatice, expunere la anumite medicamente, radiații, intervenții chirurgicale.

Lipsa de hormoni hipofizari poate duce la o lipsă secundară de hormoni ai altor glande endocrine (hipotiroidism secundar, diabet insipidus), precum și tulburări fizice severe (nanismul hipofizar, hipopituitarism).

Motivul pentru excesul de hormoni hipofizari în majoritatea cazurilor este o tumoare a glandei hipofizare în sine - un adenom. În același timp, nivelul acelor hormoni care produc celule adenom crește, în timp ce nivelul tuturor celorlalți hormoni poate fi semnificativ redus datorită compresiei părții rămase a glandei hipofizare..

Printre toate tumorile care afectează glanda pituitară, adenomul ocupă primul loc. De obicei, adenomul hipofizar apare la adulți, dar uneori tumora se găsește în copilărie [1]. Jumătate din toate cazurile bolii apar la o vârstă medie de 30-50 de ani, cu aceeași frecvență pentru bărbați și femei, ceea ce reprezintă până la 15% din toate neoplasmele intracraniene [2]. Este dificil să se stabilească adevărata prevalență a acestei tumori, deoarece multe dintre ele sunt asimptomatice de mult timp. Rata de detecție este de numai 2 persoane la 100.000 de populații. La autopsie, adenoamele hipofizare se găsesc la 10-20% dintre pacienții care au murit din cauza unor boli care nu sunt asociate cu deteriorarea glandei hipofizare [3].

Până de curând, adenoamele hipofizare erau subdivizate în acidofile (eozinofile), însoțite de hipersecreția de STH (acromegalie sau gigantism), bazofilice, care secretă ACTH, precum și cromofobe, procedând fără a perturba secreția hormonală și amestecate. Cu toate acestea, în multe cazuri, nu a existat o corelație suficientă între tabloul clinic al bolii și structura histologică a adenomului hipofizar. Cu toate acestea, în 1995, E. Horvath și K. Kovacs, folosind cercetări histologice și alte tipuri de studii în studiul 1700 de adenoame hipofizare, au propus o clasificare modificată ținând cont de frecvența apariției diferitelor tipuri de adenoame. Conform clasificării lor, există adenoame somatotrofe, lactotrofe, mammosomatotrofice, corticotrofe, tirotrofice, gonadotrofe, plurigormonale, „mută” și alte tipuri de adenoame..

Adenomul glandei hipofize (hipofiza adenomului) este o tumoră benignă, originară din celulele glandulare ale lobului anterior al glandei hipofize (adenohipofiză) și localizată în cavitatea sella turcica a osului sfenoid al bazei craniului (Fig. 1).

Însuși conceptul de „adenom hipofizar” este colectiv și include un întreg grup de tumori care provoacă boli ale diferitelor manifestări. La fel ca toate tumorile, adenoamele hipofizare sunt împărțite în funcție de mărime, direcția de creștere, trăsături histologice, precum și activitatea hormonală. Clasificarea modernă a adenoamelor hipofizare se bazează pe o comparație a simptomelor și valorilor clinice ale concentrației hormonilor tropici în sânge cu caracteristicile imuno-histochimice și electron-microscopice ale tumorii.

Există mai multe tipuri de clasificări ale adenoamelor hipofizare. Una dintre ele este activitatea hormonală a tumorilor, care a fost folosită activ încă de la începutul anilor 70 ai secolului XX. Conform acestei clasificări, adenoamele sunt împărțite în hormoni inactivi (25-30%) și hormoni activi (70-75%) [4].

Adenoamele glandei hipofizare, procedând fără manifestări clinice de hipersecreție a hormonilor hipofizari, sunt numite adenoame hipofizare „inactive”, a căror proliferare duce la scăderea funcției glandei pituitare - hipopituitarism. Înainte de apariția simptomelor neurologice, cum ar fi cefaleea, deficiența vizuală asociată cu impactul unei tumori mari asupra structurilor din jur, adenomele hipofize hormonale inactive sunt tumori „mut” sau „silențioase” din punct de vedere clinic. În literatura de specialitate, sunt folosiți și termenii adenoame „nefuncționale” [5]. Cu toate acestea, există adenoame hormonale active, care includ ACTH producătoare de ACTH, care secretă prolactină, producătoare de GH, producătoare de TSH, precum și adenoame gonadotrope. Frecvența apariției hormonului de creștere este de 20-25%, prolactină - 40%, corticotropină - 7%, tirotropină - 3% din numărul total de adenoame hipofizare. Tumorile mixte - prolactosomatotropinoame și prolactocorticotropinoame - sunt relativ rare. Alte tipuri de adenoame hipofizare sunt tumorile rare..

În plus, există o clasificare a adenoamelor hipofizare în direcția creșterii. Natura creșterii unui adenom hipofizar este determinată de raportul dintre tumoare și șa turcească, în care se află glanda hipofiză normală și structurile din jurul acesteia. La un stadiu incipient, adenomele hipofizare se dezvoltă în cavitatea sella turcica (tumori endoselare). În creștere treptată, tumora se poate răspândi în jos, în sinusul sfenoid (infraselar), în sus - în direcția diafragmei sella turcica și a chiasmului optic (supraselar), lateral, afectând structurile sinusului cavernos, părțile bazale ale lobilor temporari ai creierului și marile vase ale capului, posterior - în direcția trunchiului cerebral (retroselar) și anterior - în direcția lobilor frontali, orbitei, labirintului etmoid și cavității nazale (ansellar). Foarte des, direcția de creștere a adenomului hipofizar este diferită (în sus, lateral, în jos) - atunci tumora se numește endo / supra / infra / laterosellar. În funcție de mărime, tumorile hipofize sunt împărțite în microadenomuri (mai puțin de 1 cm în diametru) și macroadenomo (mai mult de 1 cm în diametru).

Motivele dezvoltării adenoamelor hipofizare nu sunt încă înțelese pe deplin, deși se știe că unele dintre ele pot fi determinate genetic. Printre factorii care predispun la dezvoltarea tumorilor hipofizare se numără neuroinfecții, sinuzită cronică, traumatism craniocerebral, dezechilibru hormonal și efecte intrauterine adverse asupra fătului. Recent, rolul etiologic a fost atribuit parțial utilizării pe termen lung a contraceptivelor orale.

Dezvoltarea unei tumori hipofize este un proces cu mai multe etape în care, împreună cu mutațiile somatice ale celulelor hipofizare, sunt implicați mulți alți factori suplimentari - hormonali, autocrini și paracrini. Factorii patogenetici importanți implicați în tumorageneză la nivelul glandei hipofizare sunt hormonii hipotalamici, neurotransmițătorii și factorii de creștere [6]. În același timp, trebuie subliniat faptul că tulburările de reglare hipotalamică și alți factori indicați, spre deosebire de mutațiile oncogene, contribuie doar la dezvoltarea unei tumori hipofizare, dar nu sunt cauza directă [7].

Există un concept de leziune primară a hipotalamusului cu implicarea secundară a țesutului adenohipofizei în proces [8], precum și conceptul de afectare primară a glandei hipofizare, ceea ce duce la dezvoltarea adenomului [9]. Formarea unor forme de adenoame hipofizare (tirotropină, gonadotropină) pe fundalul unei scăderi primare a activității glandelor endocrine periferice (cu hipotiroidism primar, hipogonadism) apare din cauza hiperstimulării glandei pituitare prin hormoni care eliberează hipotalamici. Aceasta indică existența diverselor mecanisme de formare a adenomului hipofizar..

S-a dovedit că celulele hipofizare sunt capabile să producă diverși factori de creștere, inclusiv principalul factor de creștere a fibroblastului, care are un potențial mitogen și angiogenic puternic și are receptori corespunzători [3].

Tabloul clinic al adenoamelor hipofizare este polimorf și este reprezentat de diferite grupuri de simptome, aspectul căruia este determinat de funcțiile hormonilor secretați de una sau alta formă de tumoră (tabelul 1).

Manifestările clinice ale adenoamelor hipofizare hormonale active constau în sindromul endocrin-metabolic, simptome oftalmoneurologice și radiologice. Severitatea sindromului endocrin-metabolic reflectă nivelul de supraproducție a hormonului hipofizar și gradul de deteriorare a țesutului din jurul tumorii.

În unele adenoame hipofizare (corticotropinoame, unele tirotropinoame), tabloul clinic se datorează nu atât producției excesive a hormonului tropic în sine, ci activării asociate a organului țintă, exprimată prin hipercortizolism, tireotoxicoză. Simptomele oftalmoneurologice care indică prezența unui adenom hipofizar (atrofie primară a nervilor optici, modificări ale câmpului vizual precum hemianopsia bitemporală, hipoxie etc.) depind de creșterea supraselară a tumorii. Datorită presiunii tumorii pe diafragma sella turcica, apare o durere de cap, care este de obicei localizată în regiunile orbitale frontale, temporale și posterioare. Această durere este de obicei plictisitoare în natură, nu este însoțită de greață, nu depinde de poziția corpului și nu este întotdeauna ameliorată de calmante. Creșterea suplimentară a tumorii în sus duce la deteriorarea structurilor hipotalamice. Creșterea unui adenom hipofizar în direcția laterală determină compresia III, IV, VI și ramurile nervilor cranieni V cu dezvoltarea oftalmoplegiei și diplopiei. Creșterea tumorii în jos, spre fundul sella turcica și răspândirea procesului în sinusul osului sfenoid, sinusurile etmoide pot fi însoțite de o senzație de congestie nazală și lichoree [17].

O creștere bruscă a durerii de cap și a simptomelor oftalmoneurologice la pacienții cu adenom hipofizar este cel mai adesea asociată fie cu o accelerare a creșterii tumorii, de exemplu, în timpul sarcinii, fie cu hemoragie în tumoră. Hemoragia tumorală este considerată o complicație severă, dar nu fatală. Hemoragiile adenomului hipofizar apar destul de des și pot duce, pe lângă creșterea cefaleei, tulburări de vedere și dezvoltarea hipopituitarismului, la „vindecarea” spontană din adenomul hipofizar activ hormonal. „Curele” spontane sunt cele mai frecvente în prolactinoame. Creșterea tumorii în timpul sarcinii este posibilă asociată cu creșterea inevitabilă a adenohipofizei în această perioadă; s-a remarcat că la majoritatea pacienților cu prolactinoame după naștere, tumora scade [18].

Simptomele unui adenom hipofizar, detectate prin examenul cu raze X, sunt o modificare a formei și dimensiunii sella turcica, subțierea și distrugerea structurilor osoase care o formează etc. Cu tomografia computerizată, tumora în sine poate fi vizualizată.

Anumite adenoame hipofizare hormonale active sunt caracterizate prin simptome clinice specifice. Prolactinoamele la femei se manifestă prin sindromul galactororeei-amenoree. Adesea, principala manifestare endocrină a acestor tumori este doar galactorrea, sau doar neregulile menstruale sau infertilitatea, dar mai des se observă o combinație a acestor simptome..

Aproximativ o treime dintre femeile cu prolactinoame prezintă obezitate moderată, hipertricoză ușoară, acnee, seboreea scalpului, funcție sexuală afectată - scăderea libidoului, anorgasmie, etc. iar galactororeea este relativ rară. La femeile cu prolactinoame, în momentul detectării unei tumori, tulburările oftalmoneurologice apar în cel mult 26% din cazuri, la bărbați, simptomele oftalmoneurologice domină. Acest lucru se datorează aparent faptului că la femeile prolactinoamele sunt depistate mai des chiar și în stadiul de microadenom, iar la bărbați, datorită creșterii lente a unor simptome nespecifice precum slăbiciune sexuală etc., ei găsesc aproape întotdeauna o tumoră care este deja mare [19].

Somatotropinoamele se manifestă clinic prin sindromul acromegaliei sau gigantismul la copii. În cazul acromegaliei, pe lângă modificările scheletului și țesuturilor moi tipice acestei boli, tensiunea arterială poate crește, obezitatea și simptomele diabetului zaharat se dezvoltă. Se observă adesea o creștere a glandei tiroide, mai des fără disfuncții. Se remarcă adesea hirsutismul, apariția papilomelor, nevi, negilor pe piele, greșeala pronunțată a pielii, transpirația crescută; capacitatea de lucru a pacienților este redusă. Simptomele oftalmoneurologice în somatotropinoame se dezvoltă într-o anumită etapă, odată cu creșterea tumorilor extraselulare. În plus față de simptomele enumerate mai sus, se observă polineuropatie periferică, manifestată prin parestezii, scăderea sensibilității la extremitățile distale, durere la extremități [20].

Diagnosticul tumorilor hipofize este redus la examinare de către specialiști (neurochirurg, endocrinolog, oftalmolog), precum și la radiografia craniului, analize de sânge hormonal, tomografie computerizată a creierului și imagistică prin rezonanță magnetică. Diagnosticul adenomului hipofizar trebuie să fie complex. Labilitatea emoțională severă a pacienților cu adenoame hipofizare, dificultăți în căutarea diagnosticului, probabilitatea de supradiagnostic, creșterea lentă și evoluția clinică benignă a multor adenoame hipofizare necesită o familiarizare atentă și atentă a pacienților cu rezultatele examinării.

Diagnosticul diferențial se realizează cu tumori hormonale inactive localizate în șa turcească, cu tumori de localizare nepituitară, producând hormoni peptidici și cu insuficiență hipotalamico-hipofizară a genezei non-tumorale. Este necesară diferențierea adenomului hipofizar cu sindromul sella turcica goală, care se caracterizează și prin dezvoltarea unui sindrom oftalmoneurologic.

În plus, este necesar să se demonstreze că sindromul endocrin-metabolic nu a fost rezultatul luării anumitor medicamente sau efecte neuro-reflexe. Deci, antipsihoticele, o serie de antidepresive și anti-cancer pot provoca dezvoltarea galactororei, iar corticosteroizii contribuie la apariția cushingoidismului. Auto-palparea frecventă a glandelor mamare, prezența unui contraceptiv intrauterin, adnexită cronică determină apariția galactororei reflexe.

Pentru identificarea unei reacții anormale a țesutului adenomatos la efectele farmacologice, sunt de asemenea utilizate teste farmacologice speciale de stres. Dacă suspectați un adenom hipofizar, pacientul trebuie să fie trimis pentru consultare cu un oftalmolog specialist. Examinarea acuității vizuale și a câmpurilor, examinarea fondului permite diagnosticarea tulburărilor vizuale (sindrom chiasmal), uneori lezarea nervului oculomotor.

Astăzi, există trei tipuri principale de tratament pentru pacienții cu adenoame hipofizare: neurochirurgicale (transfenoidale, îndepărtarea transcranială a tumorilor), radiații (protonoterapie, gamma terapie, cuțit gamma) și medicamente. Printre aceștia din urmă, există agoniști ai dopaminei (bromocriptină, cabergolină, levodopa, chinagolidă), analogi ai somatostatinei (lanreotidă, octreotidă) și blocanți ai receptorilor somatotropinei.

Alegerea tratamentului pentru adenomul hipofizar depinde de tipul tumorii (hormon-inactiv sau hormon-activ), de mărimea, gravitatea și severitatea manifestărilor clinice. Eficacitatea tratamentului chirurgical, a radioterapiei externe și interstițiale, precum și a tratamentului medicamentos depinde de stadiul dezvoltării tumorii și de severitatea simptomelor clinice (tabelul 2).

Prolactinoamele, indiferent de mărime, în absența deficienței vizuale crescute, sunt tratate mai întâi conservator cu agoniști ai receptorilor dopaminei, în timp ce, cu un tratament de lungă durată, femeilor li se poate permite să rămână însărcinată. Tratamentul prolactinoamelor endoselare refractare la terapia medicamentoasă este operativ. Se utilizează și iradiere cu protoni de precizie. Sunt preferate metodele de tratament microchirurgical. Pentru tumorile mari care se răspândesc în structurile parazelare, chirurgia neurochirurgicală este efectuată, urmată de radioterapia postoperatorie [21].

Pentru somatotropină și prolactosomatotropină în localizarea tumorii endoselare, tratamentul chirurgical și radioterapia cu protoni sunt metode alternative. Dacă tratamentul chirurgical radical este imposibil din cauza invaziei tumorii în sinusurile etmoide și pe orbită sau dacă tumora este extrem de mare în perioada postoperatorie, terapia gamma la distanță este realizată pentru a preveni creșterea tumorii și se utilizează agoniști ai receptorilor dopaminei.

Corticotropinoamele la pacienții tineri, manifestate prin sindromul Nelson sau boala Itsenko-Cushing de severitate ușoară sau moderată, sunt mai des supuse terapiei cu radiații externe. Pentru tumorile mici, iradierea cu protoni este preferată. În cazuri severe, scopul primei etape de tratament este eliminarea sau reducerea gradului de hipercortisolism cu ajutorul chimioterapiei și îndepărtării chirurgicale a uneia sau ambelor glande suprarenale, iar iradierea la distanță a glandei pituitare, de preferință a protonului, este realizată la următoarea etapă de tratament [21].

Tirotropinoamele și gonadotropinoamele sunt tratate în funcție de mărimea și prevalența lor, începând cu terapia de substituție hormonală. În viitor, dacă este necesar, adăugați tratament chirurgical și radioterapie. Pentru tratamentul adenoamelor hipofizare hormonale inactive, se utilizează un efect complex (tratament chirurgical și radioterapie), iar ulterior, pacienților li se prescrie terapie cu hormoni corective [21].

Esența tratamentului medicamentos al adenomului hipofizar se reduce la o scădere a acțiunii hormonilor produși de tumoră. Cu toate acestea, tratamentul pe termen lung (adesea pe tot parcursul vieții) nu este eficient la toți pacienții și, în plus, este inadecvat în cazurile în care tumora este suficient de mare. Cel mai adesea, tratamentul medicamentos este utilizat în etapele de pregătire pentru intervenție chirurgicală și în perioada postoperatorie. Gama de medicamente pentru tratamentul adenomului hipofizar este prezentată în tabel. 3.

Nu există nicio îndoială cu privire la oportunitatea unei abordări patogenetice în rezolvarea problemei de tratare a adenomului hipofizar și, prin urmare, merită o atenție deosebită un grup de dopaminomimetici (agoniști ai receptorilor dopaminei D2). Acestea reduc semnificativ nivelul de hormoni produși de tumoră, reducând simultan dimensiunea tumorii [22]. Dopaminomimetica a devenit cunoscută în 1972, când eficacitatea bromocriptinei a fost arătată în tratamentul pacienților cu adenom hipofizar, care secretă simultan STH și prolactină. Cu toate acestea, în ultimii ani, în tratamentul adenoamelor hipofizare hormonale active au fost utilizați agoniști de dopamină de nouă generație - chinagolidă și cabergolină. Mai mult, ultimul medicament este în prezent medicamentul ales pentru tratamentul adenomului hipofizar (Physicians Desk Reference, 2005) [10]..

Cabergolina este capabilă să reducă nivelul de prolactină, să restabilească funcția sexuală și creșterea lentă a tumorilor la majoritatea pacienților, cu efecte secundare minime [23]. Astfel, într-un studiu de 4 săptămâni, dublu-orb, controlat cu placebo, 900 de pacienți cu hiperprolactinemie cauzate de adenom hipofizar hormonal activ au primit cabergolină în doze fixe de 0,125, 0,5, 0,75 și 1,0 mg de două ori pe săptămână [24 ]. Majoritatea efectelor secundare au fost ușoare până la moderate. Spectrul evenimentelor adverse care au avut loc în timpul luării cabergolinei este prezentat în Fig. 2.

Acești pacienți au avut în plus fenomene nedorite precum halucinații, confuzie, edem periferic. Insuficiență cardiacă, revărsat pleural, fibroză pulmonară, ulcere gastrice sau duodenale au fost raportate rar și a fost raportat un caz de pericardită constrictivă. Acesta este motivul pentru care ecocardiografia periodică este necesară la pacienții care primesc tratament de lungă durată cu cabergolină..

O serie de studii au stabilit o relație între un nivel crescut de prolactină și deteriorarea parametrilor spermogramei [15, 16]. Tratamentul hiperprolactinemiei cauzat de adenomul hipofizar cu cabergolina are un efect pozitiv asupra parametrilor spermatozoizilor [11, 12]. Când s-au analizat studii privind restabilirea parametrilor spermatozoizilor după tratamentul cu diverse dopaminomimetice (cabergolină, chinagolidă sau bromocriptină), s-au observat modificări pozitive mai semnificative ale numărului, mobilității, mișcării translaționale și normalizării morfologiei spermei în grupul cabergolinei [13, 14].

Astfel, baza de dovezi a dopaminomimeticelor, eficacitatea ridicată a acestora și un profil larg de siguranță fac posibilă prescrierea medicamentelor care conțin cabergolină ca parte a tratamentului complex și prevenirii adenomului hipofizar recurent..

Literatură

  1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR Exprimarea genelor coordonate a hormonului de eliberare a hormonilor luteinizanti (LHRH) și a receptorului LHRH după stimularea prolactinei în linia de celule T Nb2 de șobolan: implicații pentru un rol în imunomodularea și expresia genelor ciclului celular. // Mol Endocrinol. 1995; 9: 44-53.
  2. Kushel Yu. V. Adenoame hipofizare hormonale inactive // ​​Probleme de endocrinologie. 1993, nr.1.
  3. Thapar K., Kovacs K., Legile E. R. Adenoamele hipofizare: concepte actuale în clasificare, histopatologie și biologie moleculară // Endocrinologul. 1993, 3 (1): 39-57.
  4. Katznelson U., Alexander J. M., Klibanski A. J. Recenzie clinică 45: adenoame hipofizare nefuncționale // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
  5. Molitch M. E. Revizuire clinică 65. Evaluarea și tratamentul pacientului cu incidentalom hipofizar // J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
  6. Thapar K., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer B. W., Lloyd R. V., Muller P. J., Laws E. R. Jr. Expresia genică a receptorului de estrogen în craniofaringiene: un studiu de hibridizare in situ // Neurochirurgie. 1994; 35 (6): 1012-1017.
  7. Reichlin S. În: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. Adenoame hipofizare: noi tendințe în cercetarea de bază și clinică // Elsevier. 1991; 113-121.
  8. Asa S. L., Kovacs K., Ștefaneanu L. Adenoamele hipofizare la șoarecii transgenici pentru hormonul de eliberare a hormonilor de creștere // Endocrinologie. 1992; 131: 2083-2089.
  9. Ezzat S., Melmed S. Rolul factorilor de creștere în hipofiză // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691–698.
  10. 57th Reference Physicians ’Desk, 2005, p. 2740-2742.
  11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Checker J. C. Hyperprolactinemia la bărbații cu astenozoospermie, oligozoospermie sau azoospermie // Arch Androl. 1997, 38 (3): 201–206.
  12. Saie D. J. Hiperprolactinemia care prezintă tulburări de criză și infertilitate asociate encefalomalaciei: o nouă aplicație pentru terapia cu bromocriptină în endocrinologia reproductivă // Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26 (5): 533-535.
  13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Ferone D., Landi M. L., Zarrilli S. Tratamentul cu cabergolina îmbunătățește rapid funcția gonadală la bărbații hiperprolactinemici: o comparație cu bromocriptină // Eur J Endocrinol. 1998, 138 (3): 286-293.
  14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. Tratamentul cu cabergolina timp de 24 de luni normalizează calitatea lichidului seminal la bărbații hiperprolactinaemici // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
  15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgens față de placebo sau fără tratament pentru oligo idiopatic / astenozpermie // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
  16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL care secretă adenoame la pacienții de sex masculin // Pituitaria. 2005; 8 (1): 39–42.
  17. Kasumova S. Yu. Morfologie funcțională a adenoamelor hipofizare. Dis. d.m.s. M., 1985, p. 360.
  18. Dedov I.I., Melnichenko G. A. Galactorrea-amenoree persistentă. M., 1985; din. 166-180.
  19. Vaks V.V., Kadashev S. Yu., Kasumova S. Yu. Rezultate pe termen lung ale tratamentului postoperator în adenoame hipofizare „inactive” // Probleme de endocrinologie. 2001, nr. 1, p. 16-19.
  20. Abdel Gadir A., ​​Khatim M. S., Mowafi R. S., Alnaser H. M. I., Alzaid H. G. N., Shaw R. W. Modificări hormonale la pacienții cu boală ovariană polichistică după electrocauterie ovariană sau desensibilizare pituitară // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
  21. Kovacs K., Black P. M., Zervas N. T., Ridgway E. C. Tumorile secretorii ale glandei pituitare // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
  22. Kulakov V.I., Serov V.N.Pacoterapie rațională. M., 2005, p. 587.
  23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski C. L., Nogueira C. R. Cabergoline versus bromocriptină în tratamentul hiperprolactinemiei: o revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate și metaanalize // Pituitare. 2011.
  24. Șmakov R.G., Emelyanova A.I., Polushkina E.S. Aspecte moderne ale suprimării lactației // Tratarea doctorului. 2009, nr.11, p. 24-28.

Adenomul glandei hipofizare a creierului: operație, simptome, tratament și consecințe

Adenomul glandei hipofizare a creierului (PAP) este o tumoră a țesutului glandular al epididimului cerebral. Glanda hipofizară este o importantă glandă endocrină în corpul uman, situată în partea inferioară a creierului în fosa hipofizară a sella turcica. Acest organ mic al sistemului endocrin, la un adult care cântărește doar 0,7 g, este responsabil pentru producția proprie de hormoni și controlul asupra sintezei hormonilor de către glandele tiroidiene și paratiroide, organele urinare. Glanda hipofizară este implicată în reglarea metabolismului apei și a grăsimilor, este responsabilă pentru creșterea și greutatea unei persoane, dezvoltarea și funcționarea organelor interne, debutul travaliului și alăptării, formarea sistemului reproducător etc. Nu este degeaba că medicii numesc această glandă un „conductor virtuos” care controlează sunetul unei orchestre mari. unde orchestra este întregul nostru corp.

Reprezentarea schematică a locației tumorii.

Dar, din păcate, un organ unic, fără de care un echilibru funcțional bine coordonat în organism este imposibil, nu este protejat de formațiuni patologice sau boli pe baza unor afecțiuni hormonale și / sau neurogene. Una dintre bolile grave este adenomul, în care epiteliul glandular, hormonal activ al glandei pituitare a creierului crește anormal, ceea ce poate determina pacientul să devină handicapat.

Adenoamele pot fi active (AAH) și inactive (NAG). În primul caz, fondul hormonal suferă de un exces de hormoni pituitari secretați. În cea de-a doua, matricea tumorală irită, stoarce țesuturile strâns localizate și nervul optic este mai des afectat. Este demn de remarcat faptul că proporțiile foarte mari și o concentrare patologică activă afectează negativ și țesuturile intracraniene aflate în apropiere. Vă sugerăm să aflați despre alte caracteristici ale patologiei, inclusiv specificul tratamentului, din articol.

Epidemiologie: cauze, incidență

Factorul care stimulează dezvoltarea tumorilor hipofize nu a fost încă identificat și, prin urmare, rămâne subiectul principal al cercetării. Experți în ceea ce privește motivele probabile numai versiuni vocale:

  • leziuni cerebrale;
  • neuroinfecția creierului;
  • dependențe;
  • sarcina de 3 sau mai multe ori;
  • ereditate;
  • administrarea de medicamente hormonale (de exemplu, contraceptive);
  • stresul cronic;
  • hipertensiune arterială etc..

Neoplasmul nu este atât de rar, în structura generală a tumorilor cerebrale reprezintă 12,3% -20% din cazuri. În ceea ce privește frecvența apariției, acesta se află pe locul 3 în rândul neoplaziilor neuroectodermale, al doilea doar la tumorile gliale și meningioamele. Boala este de obicei de natură benignă. Cu toate acestea, statisticile medicale au înregistrat date despre cazuri izolate de transformare malignă a adenomului cu formarea de focare secundare (metastaze) în creier..

Procesul patologic este diagnosticat mai des la femei (de aproximativ 2 ori mai mult) decât la bărbați. Mai jos sunt prezentate datele privind distribuția vârstelor pe baza a 100% dintre pacienții cu un diagnostic confirmat clinic. Vârful epidemiologic apare la vârsta de 35-40 de ani (până la 40%), la 30-35 de ani boala este determinată la 25% dintre pacienți, la 40-50 de ani - la 25%, 18-35 și peste 50 de ani - 5% pentru fiecare categoria de vârstă.

Conform statisticilor, aproximativ 40% dintre pacienți au o tumoare inactivă care nu secretă substanțe hormonale în exces și nu afectează echilibrul endocrin. La aproximativ 60% dintre pacienți, educația activă este determinată, caracterizată prin hipersecreția hormonilor. Aproximativ 30% dintre persoane devin handicapate din cauza consecințelor unui adenom hipofizar agresiv.

Clasificarea adenoamelor glandei hipofizare a creierului

Focusul hipofizar se formează în lobul anterior al glandei (în adenohipofiză), care constituie cea mai mare parte a organului (70%). Boala se dezvoltă atunci când o celulă mută, ca urmare, ea iese din supravegherea imunității și scade din ritmul fiziologic. Ulterior, prin divizarea repetată a celulei precursoare, se formează o proliferare anormală, formată dintr-un grup de celule identice (monoclonale). Acesta este un adenom, un astfel de mecanism de dezvoltare este cel mai frecvent. Cu toate acestea, în cazuri rare, focalizarea poate provoca inițial dintr-o clonă celulară și după recidivă - de la alta.

Formațiile patologice se disting prin activitate, dimensiune, histologie, natura distribuției, tipul de hormoni secretați. Am aflat deja ce tip de activitate sunt adenoamele - hormon-active și hormon-inactive. Creșterea țesutului defect caracterizează parametrul de agresivitate: o tumoră poate fi neagresivă (mică și nu este predispusă la mărire) și agresivă atunci când atinge dimensiuni mari și invadează structuri adiacente (artere, vene, ramuri nervoase etc.).

Adenom mare după îndepărtare.

În funcție de mărimea adenoamelor hipofizare, GM sunt de următoarele tipuri:

  • microadenomele (cu diametrul mai mic de 1 cm);
  • mezoadenomii (1-3 cm);
  • mare (3-6 cm);
  • adenoame uriașe (mai mari de 6 cm).

AGGM pentru distribuție se împarte în:

  • endoselare (în cadrul fosei hipofizare);
  • endoextrasellar (dincolo de reperele șeii), care s-au răspândit:

► supraselar - în cavitatea craniană;

► laterosellar - în sinusul cavernos sau sub dura mater;

► infraselar - crește spre sinusul sfenoid / nazofaringe;

► anselar - afectează labirintul etmoid și / sau orbita;

► retroselar - în fosa craniană posterioară și / sau sub panta Blumenbach.

Numele adenoamelor au fost atribuite histologic:

  • cromofobe - neoplazii formate din celule adenohipofizice palide, conturate indistinct de cromofobe (un tip comun, reprezentat de NAG);
  • acidofile (eozinofile) - tumori create de celulele alfa cu un aparat sintetic bine dezvoltat;
  • bazofilice (mucoide) - formațiuni neoplazice care se dezvoltă din adenocite bazofile (celule beta) (cea mai rară tumoră).

Dintre adenoamele hormonale active se disting:

  • prolactinoame - secretă activ prolactina (cel mai frecvent tip);
  • somatotropinoame - produc hormon somatotrop în exces;
    • corticotropinoame - stimulează producerea de adrenocorticotropină;
    • gonadotropinoame - sporesc sinteza gonadotropinei corionice;
    • tirotropinoame - dau o eliberare mare de TSH, sau hormon stimulator tiroidian;
    • combinate (polimormonale) - secretă din 2 sau mai mulți hormoni.

Manifestări clinice ale tumorii

Multe simptome de către pacienți, așa cum subliniază ei înșiși, nu sunt luate în serios la început. Afecțiunile sunt adesea asociate cu suprasolicitarea banală sau, de exemplu, stresul. Într-adevăr, manifestările pot fi nespecifice și voalate mult timp - 2-3 ani sau mai mult. Rețineți că natura și intensitatea simptomelor depind de gradul de agresiune, tipul, localizarea, volumul și multe alte caracteristici ale adenomului. Clinica de neoplasm constă din 3 grupe simptomatice.

  1. Semne neurologice:
  • cefalee (majoritatea pacienților o experimentează);
  • inervație afectată a mușchilor oculari, care provoacă tulburări oculomotorii;
  • senzații dureroase de-a lungul ramurilor nervului trigeminal;
  • simptome ale sindromului hipotomic (reacții VSD, dezechilibru mental, probleme de memorie, amnezie de fixare, insomnie, afectare a activității volitive etc.);
  • manifestări ale sindromului ocluziv-hidrocefalic ca urmare a blocării fluxului de lichid cefalorahidian la nivelul deschiderii interventriculare (tulburări ale conștiinței, somn, dureri de cap la mișcarea capului etc.).
  1. Simptome oftalmice de tip neuronal:
  • o discrepanță vizibilă în acuitatea vizuală a unui ochi față de celălalt;
  • pierderea treptată a vederii;
  • dispariția câmpurilor superioare ale percepției în ambii ochi;
  • pierderea câmpului vizual al regiunilor nazale sau temporale;
  • modificări atrofice ale fondului (determinate de un oftalmolog).
  1. Manifestări endocrine în funcție de producția de hormoni:
  • hiperprolactinemie - externarea colostrului de la sân, amenoree, oligomenoree, infertilitate, boala ovarelor polichistice, endometrioză, scăderea libidoului, creșterea părului, avorturi spontane, probleme cu potență la bărbați, ginecomastie, calitate slabă a spermatozoizilor pentru concepție, etc.;
  • hipersomatotropism - creșterea dimensiunii părților distale ale membrelor, sprâncenelor, nasului, maxilarului inferior, pomeților sau organelor interne, răgușeală și îngroșarea vocii, distrofie musculară, modificări trofice ale articulațiilor, mialgie, gigantism, obezitate etc.
  • Sindromul Itsenko-Cushing (hipercortisolism) - obezitate displastică, dermatoze, osteoporoză a oaselor, fracturi ale coloanei vertebrale și coaste, disfuncție a organelor reproducătoare, hipertensiune arterială, pielonefrită, striae, stări de imunodeficiență, encefalopatie;
  • simptome de hipertiroidism - iritabilitate crescută, somn neliniștit, dispoziție și anxietate schimbătoare, scădere în greutate, tremurări ale mâinilor, hiperhidroză, ritm cardiac neregulat, apetit ridicat, tulburări intestinale.

Aproximativ 50% dintre persoanele cu adenom hipofizar dezvoltă diabet simptomatic (secundar). 56% sunt diagnosticați cu o pierdere a funcției vizuale. Într-un grad sau altul, aproape toată lumea prezintă simptome clasice pentru hiperplazie hipofizară a creierului: dureri de cap (mai mult de 80%), tulburări psihoemotionale, metabolice, cardiovasculare.

Metode de diagnostic a patologiei

Specialiștii respectă o singură schemă de diagnostic dacă o persoană suspectează acest diagnostic, care prevede:

  • examinarea de către neurolog, endocrinolog, oftalmolog, medic ORL;
  • teste de laborator - analize generale de sânge și urină, biochimie a sângelui, analize de sânge pentru concentrația de zahăr și hormoni (prolactină, IGF-1, corticotropină, TSH-T3-T4, hidrocortizon, hormoni sexuali femei / bărbați);
  • examinarea inimii pe un aparat ECG, ecografia organelor interne;
  • examinarea ecografică a vaselor venelor extremităților inferioare;
  • Radiografie a oaselor craniului (craniografie);
  • tomografie computerizată a creierului, în unele cazuri există o nevoie suplimentară de RMN.

Rețineți că specificitatea eșantionării și studierii materialului biologic pentru hormoni este că nu se trag concluzii după prima examinare. Pentru fiabilitatea tabloului hormonal, observația în dinamică este necesară, adică va fi necesară donarea de sânge pentru cercetare în mod repetat la anumite intervale.

Principii de tratament al bolilor

Să facem imediat o rezervare, cu acest diagnostic, pacientul are nevoie de îngrijiri medicale de înaltă calificare și monitorizare constantă. Prin urmare, nu este nevoie să vă bazați pe șansă, crezând că tumora se va rezolva și totul va trece. Vatra nu se poate înlătura! În absența unei terapii adecvate, pericolul de a deveni handicapat cu insuficiență funcțională ireversibilă este prea mare, se întâmplă și cazuri fatale din consecințe.

În funcție de gravitatea tabloului clinic, pacienților li se recomandă rezolvarea problemei prin operații sau / și metode conservatoare. Procedurile de terapie de bază includ:

  • neurochirurgie - îndepărtarea adenomului cu acces transnasal (prin nas) sub control endoscopic sau metodă transcraniană (se face craniotomia standard în partea frontală) sub controlul unui fluoroscop și al unui microscop;

90% dintre pacienți sunt operați transnațional, 10% necesită ectomie transcraniană. Această din urmă tactică este utilizată pentru tumorile masive (mai mult de 3 cm), creșterea asimetrică a țesutului nou format, leziune din șa, tumori cu noduri secundare.

  • tratamentul medicamentos - utilizarea de medicamente de la o serie de agoniști ai receptorilor dopaminei, agenți care conțin peptide, medicamente vizate pentru corectarea hormonilor;
  • radioterapie (radioterapie) - terapie cu protoni, terapie gamma la distanță folosind sistemul Gamma Knife;
  • tratament combinat - cursul programului combină mai multe tactici terapeutice specificate simultan.

Nu pentru a utiliza operația, ci pentru a recomanda observarea unei persoane cu un diagnostic de adenom hipofizar, medicul poate în absența tulburărilor neurologice și oftalmice focale în comportamentul hormonal inactiv al tumorii. Un astfel de pacient este gestionat de un neurochirurg în strânsă cooperare cu un endocrinolog și un oftalmolog. Secția este examinată sistematic (de 1-2 ori pe an), cu referire la RMN / CT, examen ochi și neurologic, măsurarea hormonilor din sânge. În paralel cu aceasta, persoana urmează cursuri de terapie de sprijin direcționate.

Întrucât intervenția chirurgicală este tratamentul principal pentru adenomul hipofizar, vom evidenția pe scurt cursul procesului chirurgical al chirurgiei endoscopice..

Chirurgie transnațională pentru îndepărtarea adenomului hipofizar al creierului

Aceasta este o procedură minim invazivă, care nu necesită craniotomie și nu lasă în urmă niciun defect cosmetic. Se efectuează mai des sub anestezie locală, principalul dispozitiv al chirurgului va fi un endoscop. Un neurochirurg utilizează un dispozitiv optic pentru a îndepărta o tumoră cerebrală prin nas. Cum se face totul?

  • În momentul procedurii, pacientul se află în poziție șezând sau pe jumătate șezut. Un tub subțire de endoscop (nu mai mult de 4 mm în diametru) este introdus ușor în cavitatea nazală, echipat cu o cameră video la capăt.
  • O imagine în timp real a leziunii și a structurilor adiacente va fi transmisă monitorului intraoperator. Chirurgul, pe măsură ce sonda endoscopică avansează, efectuează o serie de manipulări secvențiale pentru a se apropia de partea creierului de interes..
  • În primul rând, mucoasa nazală este separată pentru a expune și deschide peretele anterior. Apoi se taie septul osos subțire. În spatele său este elementul dorit - șa turcească. O gaură mică se face în partea de jos a sella turcica prin separarea unei bucăți mici de os.
  • Mai departe, instrumentele microchirurgicale plasate în canalul tubului endoscopului, prin accesul format de chirurg, se despart treptat de țesuturile patologice până la eliminarea completă a tumorii..
  • În faza finală, gaura creată în fundul șa este închisă cu un fragment osos, care este fixat cu lipici special. Pasajele nazale sunt tratate cu atenție cu antiseptice, dar nu tamponate.

Pacientul este activat în perioada timpurie - deja în prima zi după neurooperația minim traumatică. O eliberare din spital este emisă aproximativ 3-4 zile, atunci va trebui să urmezi un curs special de reabilitare (antibioterapie, fizioterapie etc.). În ciuda unei intervenții chirurgicale pentru excizia adenomului hipofizar, unii pacienți li se va cere să adere suplimentar la terapia de substituție hormonală.

Riscurile de complicații intra și postoperatorii în timpul procedurii endoscopice sunt reduse la minimum - 1% -2%. Pentru comparație, reacții negative de natură diferită după rezecția transcranială a AHM apar la aproximativ 6-10 persoane. din 100 de pacienti operati.

După o ședință transnațională, majoritatea oamenilor întâmpină dificultăți în respirația nazală de ceva timp, disconfort în nazofaringe. Motivul este distrugerea intraoperatorie necesară a structurilor individuale ale nasului, ca urmare, simptome dureroase. Disconfortul în regiunea nazofaringiană nu este de obicei considerat ca o complicație dacă nu se intensifică și nu durează mult (până la 1-1,5 luni)..

Evaluarea finală a efectului operației este posibilă numai după 6 luni folosind imagini RMN și rezultatele testelor hormonale. În general, cu diagnostic și chirurgie în timp util și corect, reabilitare de înaltă calitate, prognosticul este favorabil..

Concluzie

Este foarte important să căutați cei mai buni specialiști în neurochirurgie.... Plecarea în străinătate este o decizie înțeleaptă, dar nu toată lumea poate face față financiar, de exemplu, tratamentul în Israel sau Germania.

Spitalul Militar Central din Praga.

Vă rugăm să rețineți că Republica Cehă nu are mai puțin succes în domeniul neurochirurgiei creierului. În Republica Cehă, adenoamele hipofizare sunt operate în siguranță folosind cele mai avansate tehnologii de adenomectomie și, de asemenea, tehnic fără cusur și cu un risc minim. Diferența dintre Republica Cehă și Germania / Israel este că serviciile clinicilor cehe sunt cel puțin jumătate din preț, iar programul medical include întotdeauna reabilitarea completă.